Остапишин В.Д., Каргаев В.А. Принципы лечебного питания для программы медицинской реабилитации

Скачать статью в формате PDF

Дата публикации 01.03.2018 г.

УДК 615.83

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

В.Д. Остапишин, В.А.Каргаев

Научно-исследовательский центр курортологии и реабилитации - филиал ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в городе Сочи

Санаторий «Авангард» - филиал ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Сочи

Ключевые слова: лечебное питание, медицинская реабилитация, несбалансированность питания.

Аннотация. Лечебное питание играет значимую роль в биоритмологических и физических аспектах работы организма, при которых время приема пищи и ее количество способствуют уменьшению действия вредных факторов, особенно при сочетании заболеваний сердечно-сосудистой системы с ожирением и сахарным диабетом. Индивидуализированное лечебное питание должно быть сбалансировано белками, жирами и углеводами, содержать продукты животного и растительного происхождения и направлено на лечение конкретного больного, а не заболевания. Соблюдение принципов диетического питания в программах медицинской реабилитации являются важным фактором оздоровления и профилактики многих заболеваний.

PRINCIPLES OF HEALTH SUPPLY FOR THE MEDICAL REHABILITATION PROGRAM

V.D. Ostapishin, V.A.Kargaev

Scientific-research centre of balneology and rehabilitation — a branch of FSBI «North Caucasian federal scientific-clinical centre of Federal Medical Biological Agency», Sochi

Sanatorium «Avangard» - a branch of FSBI «Children's medical centre» Presidential Property Management Departments of the Russian Federation, Sochi

Key words: medical nutrition, medical rehabilitation, nutrition imbalance.

Abstract. Medical nutrition plays a significant role in the biorhythmological and physical aspects of the body's work, in which the time of ingestion and its quantity contribute to the reduction of harmful factors, especially when combined cardiovascular diseases with obesity and diabetes. Individualized nutrition should be balanced with proteins, fats and carbohydrates, contain products of animal and vegetable origin and is targeted at the treatment of a particular patient, rather than a disease. Adherence to the principles of dietary nutrition in medical rehabilitation programs is an important factor in the recovery and prevention of many diseases.

Составление программы медицинской реабилитации происходит на основе теории функциональных блоков [1, 2], таких как: диетологический, диагностический, опорно-двигательная активность, психолого- психофизиологический, а также оценка эффективности и прогноз [2-6]. Диетологический блок основан на принципах диетического питания, которое в санаторно-курортных учреждениях организуется в соответствии с общими принципами сбалансированного (рационального) питания с учётом нарушений метаболических процессов.

ВОЗ установлены 7 основных факторов в области питания, направленных на преодоление риска его несбалансированности [6]:

• избегать переедания, а при избыточной массе тела снижать энергетическое потребление и увеличивать энергозатраты;
• увеличить потребление сложных углеводов и «натуральных» сахаров (фруктозы, лактозы) до 48% общей калорийности;
• снизить потребление рафинированных сахаров до 10% в общей калорийности;
• уменьшить потребление жира до 30% в общей калорийности за счет ограничения потребления мяса, яиц, использования обезжиренного молока;
• снизить потребление насыщенных жиров до 10% общего энергетического потребления;
• уменьшить потребление холестерина в день до 300 мг;
• ограничить потребление натрия, снизив прием соли до 5 г в день.

Лечебное питание должно способствовать направленному воздействию на обмен веществ и предотвращению обострения заболевания [7]. В частности, при гипертонической болезни предпочтение отдают диетам со значительным ограничением употребления поваренной соли, способствующим снижению артериального давления. При ишемической болезни сердца (ИБС), протекающей на фоне атеросклероза и повышенного уровня холестерина в крови, из диеты исключают продукты, богатые животными жирами и холестерином.

Важное значение имеет режим питания, связанный с биоритмологическими и физическими аспектами работы организма, при котором время приема пищи и ее количество способствуют уменьшению действия вредных факторов [2, 7], особенно при сочетании заболеваний сердечно-сосудистой системы с ожирением и сахарным диабетом (СД). Необходимо применение полноценного рациона питания, содержащего продукты животного и растительного происхождения.

Индивидуализированное лечебное питание должно быть направлено на лечение конкретного больного, а не заболевания. В связи с этим существующие 15 лечебных диет, разработанных профессором М.И. Певзнером, должны служить только базисным ориентиром в лечебном питании и учитывать современные достижения в этой области. В лечебном питании обязательно следует учитывать калорийность и основной химический состав основных продуктов и блюд. Необходимо помнить о том, что при кулинарной обработке продуктов возможно разрушение составляющих компонентов. При наличии диетического питания следует учитывать основное и сопутствующее заболевание [2-6]. В лечебном питании применяют современные достижения функционального питания с учетом микрофлоры кишечника и взаимодействия пищевых продуктов и микрофлоры.

Особое значение диетическое питание имеет для профилактики основных факторов риска формирования ИБС (ожирение, гиперхолестеринемия). В частности, в мировой практике значительное применение находят рекомендации Американской ассоциации сердца и Национальной программы по изучению холестерина. Выпущенные в 90-е годы XX в. Американской ассоциацией сердца рекомендации по лечению гиперлипидемий предусматривают дифференцированный подход к питанию в зависимости от степени тяжести гиперхолестеринемии.

При легкой степени тяжести рекомендуют следующие диетические рекомендации (табл. 1):

• уменьшить потребление жира на 30% от общей калорийности, соотношение между насыщенными, моно - и полиненасыщенными жирными кислотами должно составлять 1:1:1;
• содержание холестерина в пище не должно превышать 300 мг в день;
• уменьшить потребление мяса до 200 г в день;
• рыбу и домашнюю птицу следует предпочитать другим видам мяса, курятину или индюшатину употреблять без кожи;
• на этой стадии допускаются употребление лососевых и других видов рыбы, а также использование в еде постной телятины, говядины, свинины и молодой баранины;
• следует ограничить потребление яиц до 2-х в неделю, включая и те, которые используются при приготовлении пищи (белок можно не ограничивать), употреблять молоко с содержанием жира не более 1%, йогурт, сыр и творог с пониженным содержанием жира;
• необходимо исключить твердые жиры, плавленые сыры, кокосовое и пальмовое масла, шоколад;
• следует использовать только растительные масла или мягкие маргарины;
• допускается хлеб, злаки, картофель, рис и сдобное тесто, приготовленные без яичных желтков;
• необходимо избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, икры, потрохов, кондитерских изделий, при приготовлении которых используются твердые жиры и желтки.

 

 

 

Таблица 1

Особенности диетотерапии при гиперхолестеринемии

Компонент питания	Первый этап	Второй этап
Общий жир	Менее 30%	Менее 25%
Жирные кислоты	Менее 10%	Менее 7%
насыщенные	Менее 10%	Менее 7%
полиненасыщенные	До 10%	До 10%
мононенасыщенные	10-15%	10-15%
Углеводы	50-60%	50-60%
Белок	10-20%	10-20%
Холестерин	Менее 300 мг в день	Менее 200 мг в день

 

При умеренной, средней и тяжелой формах гиперхолестеринемии используют следующие диетологические рекомендации:

• уменьшить потребление жира до 25% от общей калорийности, соотношение между насыщенными, моно - и полиненасыщенными жирными кислотами должно составлять 1:1:1;
• содержание холестерина в пище не должно превышать 200 мг в день;
• уменьшить потребление мяса до 70 г в день (лучше ограничить его потребление, заменив его рыбой или мясом птицы);
• употреблять только курятину или индюшатину без кожи и только постное мясо;
• исключить яичный желток, а белок и его заменители можно не ограничивать;
• употреблять молоко с содержанием жира до 0,5%, сыр и творог с пониженным содержанием жира;
• исключить твердые жиры, такие, как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, кокосовое и пальмовое масла, шоколад. Использовать только растительные масла, оливковое масло или мягкие маргарины;
• можно употреблять все фрукты и овощи, кроме кокосовых орехов, оливок, авокадо;
• допускаются хлеб, злаки, картофель, рис, сдобное тесто и др., приготовленные без яичных желтков;
• необходимо ограничить крахмалистую пищу для предотвращения увеличения массы тела.

С помощью этапного питания удается снизить концентрацию сывороточного холестерина на 0,5-1,5 ммоль/л. Обычно это происходит в течение 3 мес., но даже при отсутствии положительного эффекта следует придерживаться диеты не менее 6 мес., после чего следует ставить вопрос о медикаментозной коррекции (кроме пациентов, имеющих семейную гиперхолестеринемию).

Отдельного внимания заслуживают рекомендации НИИ питания РАН по питанию больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы с вегетарианской направленностью. Важной составной частью диет служат микроэлементы. Калий способствует выведению избыточной жидкости из организма и улучшению метаболизма сердечной мышцы. Магний оказывает сосудорасширяющее и мочегонное действие; основной источник поступления в организм - растительные продукты. Йод оказывает метаболическое действие, участвуя в промежуточных фазах накопления энергии в миокарде; в больших количествах содержится в продуктах моря. Витамины группы С участвуют в синтезе и элиминации холестерина, препятствуют отложению холестерина в сосудистой стенке. Витамин А, особенно бета-каротин, участвует в снижении синтеза холестерина и отложении его в печени.

В последние годы широкое распространение получили диеты с вегетарианской направленностью, рекомендованные М.М. Гурвичем, которые не исключает продукты животного происхождения, но сводят их к разумному минимуму. Разрешаются мясо нежирных сортов, творог и молоко пониженной жирности, морская рыба, морепродукты. В то же время известно, что холестерин синтезируется в органах и лишь 1/5 поступает извне с продуктами животного происхождения. В связи с этим, не следует абсолютизировать роль холестерина, поступающего с пищей.

С указанных позиций рекомендация некоторых диетологов употреблять в течение недели не более 2-3 яиц нуждается в существенном уточнении. Яйца, употребляемые в пищу, содержат много лецитина, который препятствует отложению холестерина в стенках сосудов. В среднем холестерина в яичном желтке 1,5-2%, а лецитина - около 10%. Выраженное преобладание в желтке лецитина позволяет ослабить запрет на включение яиц в рацион питания при атеросклерозе. При последнем в меню пожилых людей можно включить одно яйцо ежедневно в виде омлета или в составе рецептуры того или иного блюда. В диетическом питании отдается предпочтение яйцам всмятку или белковым омлетам.

Обычно диетологи рекомендуют включать в рацион питания при атеросклерозе не более 15 г масла. Однако с учетом того, что в настоящее время в продаже представлены сорта сливочного масла с повышенным содержанием влаги, можно разрешить включение в рацион до 20 г сливочного масла. Часть животных жиров полезно заменять растительными, содержащими ненасыщенные жирные кислоты, что способствует снижению уровня холестерина в крови. Растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое, хлопковое) наиболее полезно использовать не для жарки, а для заправки салатов, винегретов, других овощных блюд. Следует иметь в виду, что если специальные антисклеротические диеты типа диетического стола № 10 применяют в условиях стационаров и санаториев в течение ограниченного срока, то диету с вегетарианской направленностью с пользой для здоровья можно соблюдать многие месяцы или даже годы. Многие диетологи предлагают эту диету назвать диетой доктора Гурвича, так как впервые в России она была предложена этим автором в 80-е годы ХХ века для лечения больных атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Существует и такой принцип в диетологии, как ограничение в питании (количественное и качественное). В настоящее время в индустриально развитых странах от 20 до 50% здоровых людей и до 60% больных страдают избытком массы тела и ожирением. В 85% случаях ожирение является алиментарным, т.е. связанным с дефектами в питании. Поэтому в последние годы отмечено резкое снижение потребления сливочного масла (на 38%), яиц (примерно на 20%), жирного молока (на 47%), сахара (на 23%). Преимущественно углеводистая модель питания привела к избыточной массе тела у четверти населения России (у 28% городских и 22% сельских жителей, причем не только у взрослых).

К сожалению, последствие возникновения у людей избыточного веса традиционно недооценивалось. Различными формами ожирения в России страдает около 60% населения. Основными последствиями ожирения для здоровья являются артериальная гипертония, СД II, сердечно-сосудистые заболевания и некоторые виды рака. Медицинская статистика свидетельствует, что у женщин, прибавивших в весе после 18 лет 5-7,9 кг, риск развития СД II типа в 2 раза выше, а у прибавивших более 8 кг - в 3, чем у тех, кто сохранил свой нормальный вес. Вместе с тем, у похудевших более чем на 5 кг, риск развития СД II типа соответственно уменьшается вдвое [6].

В заключении следует отметить, что соблюдение принципов диетического питания в программах медицинской реабилитации являются важными факторами оздоровления и профилактики многих заболеваний.

Список литературы

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».
2. Кайсинова А.С. Система медицинских технологий санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями: Автореф. дисс. … д.м.н. – Пятигорск, 2013. – 45 с.
3. Уйба В.В. Перспективы технологий медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе / В.В. Уйба, В.Ф. Казаков, Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова, С.Н. Колбахова, А.Н. Глухов // Курортная медицина. – 2017. – № 4. – С. 4-9.
4. Глухов А.Н. Актуальные вопросы медицинской реабилитации на курорте / А.Н. Глухов, Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова // Курортная медицина. – 2017. – № 2. – С. 6-16.
5. Кизеев М.В. Дистанционно-контролируемая реабилитация в Ивановской области: организация и результаты / М.В. Кизеев, Е.А. Володеева, Н.Н. Нежкина, С.Б. Антипина, О.В. Кулигин // Курортная медицина. – 2017. – № 4. – С. 78-82.
6. Лядов К.В. Реабилитация кардиологических больных / К.В. Лядов, В.Н. Преображенский, В.Д. Остапишин. – М.: ГЭОТАР-Меди, 2002. – 320 с.
7. Блинкова Л.Н. Оптимизация питания в комплексе лечебных мероприятий на этапах восстановительного лечения людей пожилого и старческого возраста / Л.Н. Блинкова, В.И. Кошель // Курортная медицина. – 2015. – № 2. – С. 197-199.

References

1. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii ot 29 dekabrya 2012 g. № 1705n «O poryadke organizatsii meditsinskoi reabilitatsii» [The order of the Ministry of Health of the Russian Federation from December 29, 2012 N 1705n "About the Order of the organization of medical rehabilitation"]. [in Russian]
2. Kaisinova A.S. Sistema meditsinskikh tekhnologii sanatorno-kurortnoi reabilitatsii bol'nykh s erozivno-yazvennymi ezofagogastroduodenal'nymi zabolevaniyami: Avtoref. diss. … d.m.n. [The system of medical technologies of sanatorium rehabilitation of patients with erosive and ulcer esophagogastroduodenal diseases: Extended abstract] … MD – Pyatigorsk, 2013. – 45 p. [in Russian]
3. Uiba V.V. Perspektivy tekhnologii meditsinskoi reabilitatsii na sanatorno-kurortnom etape / V.V. Uiba, V.F. Kazakov, N.V. Efimenko, A.S. Kaisinova, S.N. Kolbakhova, A.N. [Perspectives of medical rehabilitation technologies at the sanatorium-resort stage] // Kurortnaya meditsina. – 2017. – № 2. – P. 6-16. [in Russian]
4. Glukhov A.N. Aktual'nye voprosy meditsinskoi reabilitatsii na kurorte / A.N. Glukhov, N.V. Efimenko, A.S. Kaisinova [Actual issues of medical rehabilitation in the resort] Kurortnaya meditsina. – 2017. – № 2. – P. 6-16. [in Russian]
5. Kizeev M.V. Distantsionno-kontroliruemaya reabilitatsiya v Ivanovskoi oblasti: organizatsiya i rezul'taty [Remote-controlled rehabilitation in the Ivanovo region: organization and results] // Kurortnaya meditsina. – 2017. – №. 4. – P. 78-82. [in Russian]
6. Lyadov K.V. Reabilitatsiya kardiologicheskikh bol'nykh / K.V. Lyadov, V.N. Preobrazhenskii, V.D. Ostapishin [Rehabilitation of cardiac patients]. – Moscow: GEOTAR-Medi, 2002. – 320 s. [in Russian]
7. Blinkova L.N. Optimizatsiya pitaniya v komplekse lechebnykh meropriyatii na etapakh vosstanovitel'nogo lecheniya lyudei pozhilogo i starcheskogo vozrasta / L.N. Blinkova, V.I. Koshel' Optimization of nutrition in a complex of therapeutic measures at the stages of restorative treatment of elderly and senile people] // Kurortnaya meditsina. – 2015. – № 2. – S. 197-199.

Сведения об авторах. Владимир Данилович Остапишин - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки Кубани, главный научный сотрудник Научно-исследовательского центра курортологии и реабилитации - филиала ФГБУ «Северокавказский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в городе Сочи, Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.; Владимир Алексеевич Каргаев - главный врач санатория «Авангард» - филиала ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Сочи.