Гладких В. Д. Медицинская реабилитация при острых отравлениях

Скачать статью в формате PDF

Дата публикации 01.06.2018 г. 

УДК 619.099.08

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОСТРЫХ  ОТРАВЛЕНИЯХ

В. Д. Гладких

Федеральное государственное унитарное предприятие научно-производственный центр «Фармзащита» ФМБА России

Ключевые слова: медицинская реабилитация, острые химические отравления, цитопротекторы.

Аннотация. В лекции рассмотрены вопросы медикаментозной реабилитации пострадавших при острых отравлениях. Обобщены результаты собственных и литературных данных касательно перспектив  использования цитопротекторов в системе медицинской реабилитации с острыми химическими отравлениями. Рассматривается классификация  цитопротекторов,  обсуждаются нерешённые проблемы цитопроотекции при острых отравлениях  и возможные пути их решения.

MEDICAL REHABILITATION IN ACUTE POISONING

V.D. Gladkikh

Federal state unitary enterprise Research Production Center «Pharmzashita» Federal Medical and Biological Agency of  Russian

Keywords: medical rehabilitation, acute chemical poisoning, the cytoprotectors.

Annotation. The lecture deals with the issues of medical rehabilitation of victims of acute poisoning. Summarizes the results of our own and literature data about perspectives of use of cytoprotectors in the system of medical rehabilitation of acute chemical poisoning. Deals with the classification of cytoprotection, discusses unresolved problems of cytoprotection in acute poisoning and possible ways of their solution.

Введение. Медицинская реабилитация (восстановительное лечение) – система активных медико-социальных мероприятий, направленных на достижение максимально возможного восстановления нарушенных или на компенсацию утраченных физиологических функций организма. Представляет собой самостоятельный вид медицинской помощи, включающий исследование компенсаторно-приспособительных, саногенных механизмов и проведение собственно реабилитационных мероприятий при преморбидных и патологических состояниях.

В нашей стране порядок организации проведения медицинской реабилитации определен приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» [1], в соответствии с которым медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания на основании установленного реабилитационного диагноза.

Система мероприятий медицинской реабилитации дифференцируется на:

-донозологическую (профилактика заболеваний на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения) с целью обеспечения адекватного реагирования функциональных систем организма в процессе жизнедеятельности;

-постнозологическую (профилактика инвалидизации на госпитальном, амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения) с целью стимуляции саногенных механизмов при купировании патологических состояний и предотвращения хронизации патологического процесса;

-компенсационную (профилактика декомпенсации на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения) с целью активизации адаптационно - компенсаторных механизмов организма, направленных на компенсацию утраченных функций.

Мероприятия медицинской реабилитации проводятся в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа:

- первый этап осуществляется в острый период течения заболевания (травмы) в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации;

- второй этап осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания (травмы), поздний реабилитационный период, период остаточных явлений, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (в реабилитационных центрах, отделениях реабилитации);

- третий этап осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Медицинская реабилитация при острых отравлениях. Острые химические отравления следует рассматривать как химическую травму вследствие попадания в организм токсической дозы чужеродного вещества. В основе токсического действия химических соединений лежит их способность вызывать нарушение биохимических и биофизических процессов в клетках, приводящих к нарушению физиологических функций организма и проявляющихся симптомами интоксикации. Соотношение специфических и неспецифических механизмов патогенеза острых отравлений (безотносительно особенностей нозологических форм) позволяет дифференцировать инициацию патологического процесса, как прямое следствие воздействия токсиканта на клеточные структуры, и формирование типовых патологических процессов клетки в результате эндогенезации патологического процесса [2].

Последствия, связанные только со специфическим воздействием яда на организм, относятся к токсикогенному эффекту. Эти реакции наиболее ярко проявляются на самой ранней стадии острых отравлений – токсикогенной, когда яд в дозе, оказывающей специфическое действие, находится в организме. Одновременно развиваются гомеостатические адаптационно-компенсаторные реакции на клеточном и системном уровнях (лизосомальные, антиоксидантные, гипофизарно-адреналовые и др. реакции). Наиболее ярко они проявляются во второй стадии острых отравлений  – соматогенной (наступающей после элиминации яда из организма) в виде «следового» поражения структуры и функции различных органов и систем организма [2,3].

В соматогенной стадии условно выделяют:

- ранний период, характеризующийся выраженными функционально-морфологическими изменениями органов и систем, представляющими опасность жизни и здоровью пострадавшего и требующими проведения интенсивной терапии;

- восстановительный период, когда сохраняются различные остаточные явления, не представляющие угрозы для жизни, но существенно ограничивающие дееспособность.

Не касаясь особенностей интимных механизмов формирования и развития патологического процесса при тех или иных токсических воздействиях, отметим лишь, что токсическая гипоксия, являясь лидирующим патогенетическим механизмом острых отравлений, приводит к извращению клеточного метаболизма, структурным и дистрофическим нарушениям, ишемии и гибели клетки [2].

Многообразные и прогрессирующие механизмы гипоксического каскада получили в литературе название постгипоксических дисбалансов гомеостаза (гипоксических аутокоидозов) [4]. Аутокоидозы не являются некими разрозненными, отдельными патологическими процессами, а представляют цепь нарастающих метаболических нарушений, растянутых во времени. Условно выделяют следующие виды и последовательность развития гипоксических дисбалансов: метаболический → оксидативный → медиаторный → цитокиновый → некробиотический.

Метаболический аутокоидоз нарушает основные этапы промежуточного обмена веществ и энергии, прежде всего аэробный и анаэробный гликолизы. Он проявляется дефицитом энергии, ацидозом, развитием эндогенной интоксикации, запуском цепных реакций образования свободных радикалов. Для оценки выраженности метаболического аутокоидоза показано прежде всего исследование кислотно-основного состояния крови по таким параметрам, как уровень насыщения крови кислородом, парциальное напряжение кислорода и углекислого газа, уровень рН крови.

Оксидативный аутокоидоз заключается в разрушении внутриклеточных мембран клеточных органелл и наружных мембран клетки высокореакционными свободными радикалами. Для оценки выраженности оксидативного аутокоидоза показано исследование соответствующих маркеров оксидантного стресса (определение уровня базальной хемилюминесценции лейкоцитов, исследование антиперекисной активности плазмы и пр.).

Лиганд-рецепторный, или медиаторный аутокоидоз обусловлен нарушением стабильности сигнальных и транспортных систем наружных и внутренних мембран. Проявляется многокомпонентной эксайтотоксичностью, то есть избыточным поступлением в клетки ионов кальция с развитием функционального дефицита трофотропной регуляции клеточных биомембран.

Цитокиновый или адгезивно-воспалительный аутокоидоз запускается метаболическим аутокоидозом и формирует ответные реакции адаптивно-гомеостатических систем на первичную гипоксическую агрессию, патобиохимической сутью которых является массивный цитокиновый выброс, приводящий к развитию синдрома полиорганной недостаточности.

Некробиотический, или апоптозный аутокоидоз, являясь последней стадией постгипоксического каскада, необратимо разрушает пораженный ишемией клеточный кластер. Проявляется прогрессирующим апоптозом, гипоксическим некробиозом и гибелью клетки.

В целях активации адаптационно-компенсаторных механизмов, направленных на наращивание функциональных компенсаторных резервов и стимуляцию саногенных механизмов при проведении реабилитационных мероприятий необходимо раннее выявление формирующегося (и сформировавшегося) аутокоидоза и проведение цитопротекции [2,5].

Цитопротекция рассматривается как направление медикаментозного воздействия при повреждении клеток, вызванном факторами патогенеза заболевания на системных уровнях, которое позволяет коррегировать функционально-морфологическое состояние клетки.

С учетом рассмотренной выше динамики причинно-следственных связей постгипоксических дисбалансов гомеостаза, базисом системообразующих критериев выделения цитопротекторов в отдельную группу лекарственных средств является понятие «типовой патологический процесс». В данном контексте цитопротекция направлена на сохранение жизнедеятельности клеток путем блокирования, формирования и развития в них типовых патологических процессов [6].

Цитопротекция в системе медицинской реабилитации пострадавших с острыми химическими отравлениями. В целях профилактики возможных осложнений химической травмы, купирования развившихся критических состояний и оптимизации процесса восстановления дееспособности в восстановительном периоде важное значение имеет раннее назначение средств фармакотерапии патологии клеток (цитопротекторов), направленных на защиту и репарацию нарушенных функций клетки.

Предпочтительными для коррекции являются начальные формы энергетических дисбалансов – метаболическая и оксидантная. Что касается воздействия на другие аутокоидозы, особенно цитокиновый и апоптозный, то  возможности их цитопротекторной коррекции в рутинной клинической практике на сегодняшний день ограничены.

Несмотря на определенные успехи цитопротекции при купировании проявлений и последствий токсического судорожного синдрома, токсического отека легких и ряда других патологических состояний токсического генеза, к настоящему времени в рамках общей клинической токсикологии не сформирован систематизированный подход использования цитопротекторов. К нерешенным и спорным вопросам цитопротекции в системе медицинской реабилитации пострадавших при острых химических отравлениях относятся, в частности: обоснование выбора препарата, его дозирования и определение сроков назначения; очередность использования препаратов различного механизма действия; целесообразность комбинированного назначения цитопротекторов различной фармакологической направленности и пр.) [2,6-7].

До настоящего времени не разработано и единой классификации цитопротекторов, что в определенной степени также затрудняет формирование методологических подходов их использования в токсикологической практике.

Фармакологические препараты цитопротекторного действия, применяемые в системе медицинской реабилитации пострадавших при острых химических отравлениях, целесообразно классифицировать на следующие группы [7-8]:

1. Средства специфического реабилитационного или корригирующего действия:

1.1. Антигипоксанты (амтизол, гипоксен, убихинон, реамберин, цитофлавин, милдорнат и др.) - фармакологические средства, предупреждающие или ослабляющие последствия кислородной недостаточности и увеличивающие резистентность организма к гипоксии.

1.2. Антиоксиданты – фармакологические препараты, тормозящие или блокирующие процессы свободнорадикального окисления. По химической структуре и происхождению антиоксиданты классифицируют на природные (витамины «С», «Е», «А», «К», супероксидные дисмутазы и др.) и синтетические (мексидол, эмоксипин, дибунол, рубоксил, кверцетин и др.).

1.3. Ноотропы, синонимы: нейродинамические, нейрорегуляторные, нейроанаболические средства - средства, стимулирующие обменные процессы в нервной ткани при различных нарушениях (аноксии, интоксикации и пр.). В основе их фармакологической активности лежат механизмы, связанные с улучшением энергетического состояния нейронов, активацией пластических процессов, оптимизацией синаптической передачи и улучшением микроциркуляции в центральной нервной системе. К группе ноотропов, наряду с производными пирролидона (пирацетам и его аналоги), гамма-аминомасляной кислоты (фенибут, пантогам, гаммалон и др.), диметиламиноэтанола (диманол ацеглюмат и др.), пиридоксина (гутимин и др.) относятся цереброваскулярные средства (циннаризин, кавинтон и др.), нейропептиды и их аналоги.

1.4. Актопротекторы (от лат. асtus – движение и protectio – покровительство) - фармакологические вещества,  повышающие устойчивость организма к физическим нагрузкам без увеличения потребления кислорода и теплопродукции. Актопротекторы относят к препаратам с антигипоксической активностью. От последних они отличаются тем, что первично (непосредственно) стимулируют синтез белков и повышают работоспособность.

1.5. Пептидные биорегуляторы-цитомедины (от греч. citos и лат. mediator, синоним – пептидные биорегуляторы) - полипептиды, обладающие способностью индуцировать процессы специфической дифференцировки в популяции клеток (тимоген, эпиталамин, простатилен, кортексин, даларгин, семакс, актовегин, церебролизин и др.).

1.6. Гормоны и гормонорегулирующие соединения:

1.6.1. глюкокортикоидного звена (дексаметазон, кортикотропин, синактен, этимизол, глицирам и др.);

1.6.2. андрогенного звена (тестостерон, метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболил и др. анаболические стероиды);

1.6.3. соматотропного звена (соматропин и др.).

2. Средства неспецифического действия, направленные на повышение общей резистентности организма:

2.1. Комплексы поливитаминов и микроэлементов.

2.2. Предшественники пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов (рибоксин, инозин, калия оротат и др.) – анаболики нестероидной структуры.

2.3. Энергодающие соединения (аденозинтрифосфат, креатинфосфат, фруктозодифосфат, глицерофосфат кальция и др.).

2.4. Субстраты пластического и энергетического обеспечения (глутаминовая и янтарная кислоты, метионин, панангин и пр.).

2.5. Биогенные стимуляторы (от греч. вios – жизнь и gennaō – создавать, производить) - биологически активные вещества животного и/или растительного происхождения, оказывающие стимулирующее действие на различные системы и органы макроорганизма (актовегин, апилак, сок алоэ и пр.).

2.6. Адаптогенные препараты - многокомпонентные препараты с неидентифицированным полностью составом, повышающие неспецифическую устойчивость организма к неблагоприятным факторам воздействия внешней среды. Их эффекты опосредуются за счет оптимизации обменных процессов и формирования «системного структурного следа адаптации» при повторных введениях.

В таблице представлены примерные направления восстановительного лечения в поздней соматогенной фазе острых отравлений с учетом специфики патологии.

Эффективность цитопротекции в поздней соматогенной фазе острых отравлений определяется выбором тех или иных конкретных цитопротекторов и схем их применения.

 

 

Таблица

Примерные направления восстановительного лечения в поздней соматогенной фазе острых отравлений [5]

Преимущественный характер действия токсиканта	Базисная терапия	Дополнительная терапия
Отравления веществами общетоксического действия	Актопротекторы, анаболики	Ноотропы; психоэнергизаторы; средства неспецифического действия, направленные на повышение общей резистентности организма; адаптогены; биостимуляторы.
Отравления веществами нейротропного действия	Актопротекторы, антиоксиданты, пептидные биорегуляторы	Ноотропы, психоэнергизаторы; анаболики; адаптогены; биостимуляторы.
Отравления кардиотоксическими веществами	Актопротекторы, нестероидные анаболики, антигипоксанты	Адаптогены; средства неспецифического действия, направленные на повышение общей резистентности организма.
Отравления пульмонотоксикантами	Антигипоксанты,  актопротекторы, антиоксиданты	Нестероидные анаболики; средства неспецифического действия, направленные на повышение общей резистентности организма.
Отравления гепато- и нефротоксическими ядами	Гепатопротекторы,   антиоксиданты, актопротекторы	Ноотропы; средства неспецифического действия, направленные на повышение общей резистентности организма; адаптогены.

 

Список литературы

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (Зарегистрирован в Минюсте России 22 февраля 2013 г. N 27276).
2. Гладких В. Антидотная терапия отравлений высокотоксичными веществами в условиях чрезвычайных ситуаций. Руководство /под ред. В.Д. Гладких, С.Х. Сарманаева, Ю.Н. Остапенко. М.: ООО «Комментарий», 2014. – 271 с.
3. Шилов В.Н. Молекулярные механизмы структурного гомеостаза / В.Н. Шилов. - М., 2006.- 288 с.
4. 4.Румянцева С. Критические состояния в клинической практике / С.А. Румянцева, В.А. Ступин, В.В. Афанасьев, А.И. Федин, Е.В.Силина М.: Медицинская книга, 2011. - 640 с.
5. Гладких В. Цитопротекция в системе медицинской реабилитации пострадавших с острыми отравлениями /В.Д.Гладких, А.Ю. Беловолов, Н.В. Баландин //Курортная Медицина, 2015 - №2- С. 82-87.
6. Плужников Н. Цитопротекция: фундаментальные и прикладные проблемы / Н.Н.Плужников, С.В.Чепур, А.Е. Сосюкин // Вестник Российской Военно медицинской академии. Приложение. - 2008. - № 1 (21). - С. 3–49.
7. Гладких В. Фармакологическая активация неспецифических механизмов адаптации в условиях реабилитационного периода после острых отравлений конвульсантами синаптического действия /В.Д. Гладких, Л.Б.Синельникова, Н.А. Колосова // Вестник Российской Военно медицинской академии. Приложение. - 2008 - № 3 (23). - С. 196–197.
8. Кожока Т.Г. Лекарственные средства в фармакотерапии патологии клетки. Проблемы производства и обеспечения населения / Т.Г. Кожока. - М., 2007. -133 с.

References

1. The order of the Ministry of Health of the Russian Federation of December 29, 2012 N. 1705n «About an order of the organization of medical rehabilitation» (It is registered in the Ministry of Justice of the Russian Federation on February 22, 2013 N 27276).
2. Gladkikh V. Antidote therapy of poisoning with highly toxic substances in emergency situations. /Red V.D. Gladkikh, S. H. Sarmanaev, U. N. Ostapenko. M., 2014. - 271 p.
3. Shilov V. N. Molecular mechanisms of structural homeostasis. M., 2006- 288 p.
4. Rumyantsev, S. Critical condition in clinical practice /S. A. Rumyantsev, V. A. Stupin, V. V. Afanasev, A. I. Fedin, E. V. Silina, M., 2011. - 640 p.
5. Gladkikh V. Cytoprotection in the system of medical rehabilitation of victims of acute poisoning /V.D. Gladkikh, S.A. Belovolov, N.V. Balandin //Resort Medicine, 2015 - N. 2 - P. 82-87.
6. Pluzhnikov N. Cytoprotection: fundamental and applied problems /N.N. Pluzhnikov, S.V. Chepur, A.E. Sosukin //Vestnik of Russian Military medical Academy. - 2008. - N. 1 (21). - P. 3-49.
7. Gladkikh V. Pharmacological activation of nonspecific mechanisms of adaptation in the conditions of the rehabilitation period after acute poisoning convulsants synaptic actions /V. D. Gladkikh, L. B. Sinelnikov, N.A. Kolosova //Vestnik of Russian Military medical Academy. 2008 - N. 3 (23). P. 196-197.
8. Kozaka T.G. Drugs in pharmacotherapy pathology of the cell. Problems of production and provision of the population / T.G. Kozaka. - M., 2007. -133 p.

Сведения об авторах. Вадим Дмитриевич Гладких - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке ФГУП НПЦ «Фармзащита» ФМБА России, Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript..