Скачать статью в формате PDF

Дата публикации 01.12.2018 г. 

УДК 612.3

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА БИЛИАРНОГО ТРАКТА: СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ,

 ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Т.М. Симонова

ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства России», Пятигорск,

Ключевые слова: функциональные расстройства билиарного тракта, функциональное расстройство желчного пузыря.

Аннотация. В статье обсуждается проблема функциональных расстройств билиарного тракта: функционального расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (функциональное расстройство билиарного сфинктера Одди и функциональное расстройство панкреатического сфинктера Одди) в свете Римских критериев IV (2016), представлены новые взгляды на этиопатогенетические механизмы развития данной патологии, современные клинические и лабораторно-инструментальные методы диагностики, подходы к фармакотерапии, немедикаментозному и хирургическому лечению.

FUNCTIONALl DISORDERS OF THE BILIARY TRACT: MODERN

CIASSIFICATION, PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT

Т.М .Simonova

FSBI «Pyatigorsk State Research Institute of Balneology of Federal Medical Biological Agency of the Russian Federation», Pyatigorsk

Key words: functional disorders of the biliary tract, functional disorder of the gallbladder.

Annotation. The article discusses the problem of functional disorders of the biliary tract: functional disorder of the gall bladder and sphincter of Oddi (functional disorder of the biliary sphincter Oddi and functional disorder of the pancreatic sphincter Oddi) in the light of the Roman criteria IV (2016), new views on the etiopathogenetic mechanisms of this pathology development, modern clinical and laboratory diagnostic methods, approaches to pharmacotherapy, non-pharmacological and surgical treatment.

Введение. Функциональные расстройства билиарной системы занимают существенное место среди патологии желудочно-кишечного тракта и входят в группу функциональных заболеваний органов пищеварения, широко распространенных в развитых странах [3, 5, 16, 19, 25, 26]. Распространенность функциональных расстройств билиарного тракта (ФРБТ) по разным оценкам колеблется от 12% до 58%. При этом среди женщин они встречаются в 2-3 раза чаще, чем среди мужчин [5, 15, 16]. В настоящее время удельный вес этих заболеваний в терапевтической практике составляет 0,2-1,7 %, а в гастроэнтерологической - 25,3-45,5 % [1]. По данным исследования W. Hess и соавт., среди лиц с заболеваниями желчевыводящих путей пациенты с функциональной патологией в целом составляют до 10%, пациенты с гипертонусом сфинктера Одди (СО) – 0,7% и 2,2% – после операции по поводу желчнокаменной болезни [9,16].

Результаты исследования и их обсуждение. Функциональные заболевания желчных путей – комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров [3, 6, 14]. Проблема диагностики и лечения ФРБТ является по-прежнему актуальной.

С целью систематизации накопленных данных и разработки алгоритмов диагностики функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта и лечения больных с этой патологией была создана экспертная группа по ее изучению, результатом деятельности которой явилось создание первых консенсусных рекомендаций, получивших название «Римские критерии». Актуализацию поступающей информации проводят с позиций доказательной медицины с учетом результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов [2, 21, 22, 26].

Одним из основных поводов для принятия IV Римских критериев (РК) явилось общее желание специалистов избежать опасных диагностических и лечебных вмешательств, в первую очередь, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), которая в предыдущих рекомендациях (РК III 2006г.) рассматривалась как «золотой стандарт» диагностики данной патологии [2, 4, 8, 21, 22].

Римский консенсус определяет функциональные желудочно-кишечные расстройства как комплекс симптомов, которые не могут быть объяснены с помощью конкретного четкого механизма или структурных изменений. Термин «Расстройства ЖП и СО» применим к пациентам с билиарной болью и неповрежденным ЖП без камней или билиарного сладжа [4, 12, 16, 21].

Последний пересмотр Римских критериев был произведен в 2016 г.

Римские критерии IV (2016)

Е. “Расстройства ЖП и СО ”

Е1. Билиарная боль;

– Е1а. Функциональное билиарное пузырное расстройство;

– Е1b. Функциональное расстройство СО билиарного типа;

– Е2. Функциональное расстройство СО панкреатического типа.

Пациентам, у которых нет доказательств обструкции желчного протока, не следует проводить ЭРХПГ с манометрией и сфинктеротомию, а рекомендуется назначать симптоматическое лечение [16, 22].

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10)

ФРБТ по-прежнему относят к двум рубрикам:

К82.8 - другие уточненные болезни желчного пузыря

К83.4 - спазм сфинктера Одди

Основные этиопатогенетические механизмы развития ФРБТ

В зависимости от вызвавшей их причины ФРБТ различают первичные и вторичные [1,6,7,12,13,14,23]. Первичные функциональные расстройства ЖП и СО, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко - в среднем в 10-15 % случаев. Вторичные ФБР (85-90 %) наблюдаются при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, сахарном диабете, гепатите, циррозе печени, а также при воспалении и камнях в ЖП [6,9,13]. Нарушения синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата лежат в основе ФРБТ и являются причиной формирования клинической симптоматики. Повышение давления в билиарном отделе СО нарушает опорожнение ЖП и приводит к последующему росту внутрипузырного давления и возникновению билиарной боли. Повышение давления в панкреатическом отделе СО, связанное с его спазмом или обструкцией (опухоли, камни, слизистые пробки) может вызвать не только функциональную боль панкреатического типа, но и развитие рецидивирующего панкреатита [8].

Диагностика ФРБТ

Диагноз ФРБТ устанавливается путем исключения органических заболеваний при наличии типичной клиники. Функциональные нарушения желчевыводящих путей разделяют на гипо- и гиперфункцию [1, 16]. Функциональным расстройствам подвержены следующие структуры:

- ЖП (по гипер- или гипокинетическому типу);

- СО, сфинктер Люткенса (гипертония-спазм, гипотония, атония).

Гипермоторной дисфункцией ЖП следует считать состояние, при котором отсутствуют признаки воспаления желчных путей, повышена двигательная и снижена концентрационная функция ЖП. Гипомоторная дисфункция сопровождается отсутствием признаков воспаления ЖП, снижением его двигательной и повышением концентрационной функции [1, 11,16].

Дисфункция СО патогенетически проявляется повышением базального давления, увеличением частоты сокращений, парадоксальным ответом на холецистокинин, под воздействием которого сфинктер сокращается и отток желчи замедляется [11,16,18].

Диагностические критерии функциональных нарушений ЖП

(Римские критерии IV, 2016)

  1. Билиарная боль, соответствующая следующим характеристикам:
  • нарастает и становится постоянной, продолжительностью до 30 мин и более;
  • рецидивирует с разными промежутками времени (не обязательно ежедневно);
  • достаточно интенсивная, чтобы мешать повседневной деятельности или быть причиной экстренной госпитализации;
  • не достоверно (менее 20%) связана с моторикой кишечника (не уменьшается после стула);
  • несущественно (менее 20%) уменьшается после приема антацидов, подавлении секреции соляной кислоты, после еды или изменения положения тела;
  • может быть связана с тошнотой и/или рвотой;
  • иррадиирует в спину и/или правую подлопаточную область;
  • вызывает нарушения сна (может приводить к пробуждению ночью).
  1. Сохраненный ЖП.
  2. Отсутствие камней в ЖП или других структурных нарушений.

Диагностические критерии функциональных нарушений СО

(Римские критерии IV, 2016)

Функциональное расстройство билиарного СО

Основные критерии

1.Типичная билиарная боль;

2.Отсутствие камней желчных протоков или других структурных нарушений;

  1. Повышение печёночных ферментов или расширенный желчный проток более 0,6 см (одно из двух, но не оба вместе).

Поддерживающие критерии:

  1. Нормальные показатели амилазы/липазы;
  2. Повышение уровня давления СО при манометрии;
  3. Гепатобилиардная сцинтиграфия (нормальные показатели фракции выброса ЖП);
  4. Холицистоэктомия в анамнезе

Функциональное расстройство панкреатического СО

Основные критерии

  1. Задокументированные повторные эпизоды атак (обострений) панкреатита (типичной боли с повышенной амилазой или липазой более 3 раз выше нормы и/или визуальные доказательства острого панкреатита (компьютерная томография, магниторезонансная томография);

2) Исключение других этиологий панкреатита;

3) Отсутствие изменений поджелудочной железы (нормальные размеры поджелудочной железы и Вирсунгова протока), микрохолелитиаза при эндоскопическом ультразвуковом исследовании

4) Повышенное давление панкреатического СО при манометрии

Поддерживающие критерии

  1. Нормальные показатели: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), но могут быть повышены при сопутствующей патологии печени;
  2. Повышение амилазы/липазы крови, связанное по времени не менее чем с двумя эпизодами болей;
  3. Гепатобилиарная сцинтиграфия (нормальные показатели фракции выброса ЖП)
  4. Холицистоэктомия в анамнезе

Диагностические тесты, проводимые при заболеваниях билиарного тракта, можно разделить на две группы – скрининговые и уточняющие [1, 5, 10, 11, 12].

Скрининговые методы включают:

  • физикальное обследование: выявление характерных жалоб, пальпаторной болезненности в правом подреберье;
  • лабораторные тесты: общие анализы крови и мочи, биохимические исследования (глюкоза, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, уровни амилазы и липазы);
  • инструментальные методы: ультрасонография, эзофагогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального сосочка (для выявления отека, стеноза, дивертикула).

К уточняющим методам относятся:

  • ультрасонография с оценкой функционального состояния ЖП и СО;
  • дуоденальное зондирование;
  • эндоскопическая ультрасонография;
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с интрахоледохеальной манометрией;
  • динамическая холесцинтиграфия;
  • магнитно-резонансная холангиопанкреаография;
  • медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином;
  • трансэндоскопическая манометрия.

Лечение ФРБТ

Основной целью лечения больных с ФРБТ является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам [1, 8, 9, 14, 16, 17, 23, 24, 26].

Современные подходы к лечению ФРБТ

На сегодняшний день существуют общие немедикаментозные и медикаментозные подходы лечения ФРБТ и алгоритмы, рекомендованные в Римских критериях IV [10, 11, 12, 13].

Немедикаментозные подходы

  1. Важным аспектом является соблюдение диеты и рекомендаций по образу жизни, направленных на обеспечение регулярного оттока желчи и улучшение ее реологических качеств (диета №5).
  2. Помимо коррекции питания большую роль играет нормализация психоэмо-циональной сферы, физической активности, лечение сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, дисгормональных нарушений, компенсация углеводного и липидного обмена, исключение лекарственных препаратов, ухудшающих моторику ЖП и реологию желчи [1, 6, 8, 9, 13, 14].

Фармакотерапия должна быть направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры и восстановление двигательной активности ЖП; коррекцию интрадуоденального рН, секреции поджелудочной железы, базального давления СО и дуоденальной гипертензии, СИБР и кишечного дисбиоза, а также нормализацию реологических свойств желчи [1, 5, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17].

  1. Нормализация моторики ЖП (селективные спазмолитики, холекинетики, прокинетики). Cреди селективных спазмолитиков, применяемых для лечения ФРЖП, высокую эффективность по результатам многочисленных исследований продемонстрировал гимекромон (Одестон) [1, 6, 13, 14, 16].

Гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер ЖП и СО и желчегонное действие, что приводит к уменьшению застоя желчи в ЖП, препятствует образованию билиарного сладжа и камней.

Избирательной антиспастической активностью обладает мебеверин гидрохлорид (Дюспаталин), который селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного канала, не влияет на гладкомышечную стенку сосудов и не имеет системных эффектов, свойственных холинолитикам [6, 7, 8, 16].

  1. Улучшение процессов пищеварения и всасывания в ДПК и коррекция дуоденальной гипертензии, дуоденогастрального рефлюкса (ферменты, антациды, деконтаминация ДПК: кишечные антисептики, про-, пребиотики).
  2. Коррекция реологических свойств желчи (препараты урсодезоксихолевой кислоты – УДХК).
  3. Коррекция психоэмоционального состояния (седативные препараты: амитриптилин, элениум, настойка валерьяны, пустырника).
  4. Применение желчегонных средств у лиц с резкой гипотонией ЖП:
  • холекинетики (повышают тонус ЖП, снижают тонус СО) – гимекромон, ксилит, сорбит, магния сульфат, масло растительное;
  • холеретики (стимулируют образование желчи) – препараты, содержащие желчные кислоты (хологон, аллохол, фестал, дигестал, холензим), синтетические (никодин, циквалон), растительные (бессмертник, кукурузные рыльца, мята, холосас, петрушка, артишок), гидрохолеретики (минеральные воды «Ессентуки», «Славяновская», «Арзни») [13].

Хирургическое (эндоскопическое) лечение ФРСО

Существует несколько инвазивных методов лечения ФРПС: эндоскопическая сфинктеротомия билиарного, панкреатического сфинктеров; хирургическая сфинктеропластика СО, инъекции ботулотоксина в СО [10, 16]. Однако следует отметить, что из-за рисков и неопределенностей, связанных с инвазивными подходами, на начальном этапе эксперты рекомендуют максимально использовать консервативное лечение [10].

Список литературы

  1. Ардатская М.Д. Функциональные расстройства билиарного тракта: проблемы диагностики и лечения / М.Д. Ардатская // Фарматека. – 2012. –№ 2. – С.71–77.
  2. Андреев Д.Н. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) / Д.Н. Андреев, А.В. Заборовский и др. // РЖГГК. – 2017. –27(1). – С. 4-11.
  3. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология - 3-е изд., перераб. и доп. /П.Я Григорьев, А.В. Яковенко.– М.: Медицинское информационное агентство. – 2004. –768 с.
  4. Журавлева Л.В. Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди в римских критериях IV: диагностические возможности, или в поисках золотого стандарта / Л. В. Журавлева, Т.А. Моисеенко, М.В. Филоненко, А. К. Журавлева // Вестник клуба панкреатологов. – 2017. – № 4 (37). – С. 53–63.
  5. Ильченко А.А. Терапия при дисфункциях билиарного тракта. Трудный пациент. /А.А. Ильченко //Журнал для врачей. – 2005. – №3. – С.45-47.
  6. Ильченко А.А. Дисфункции билиарного тракта: диагностика и коррекция / А.А. Ильченко // Гастроэнтерология. –2011. – №1. – С.28-33.
  7. Ливзан М.А. Функциональные нарушения билиарного тракта: диагностические и лечебные подходы / М.А. Ливзан // Лечащий врач. –2012.- № 7. – С.39-44.
  8. Лоранская И.Д. Билиарные дисфункции - принципы диагностики и лечения / И. Д. Лоранская, В.В.Вишневская, Е.В. Малахова // РМЖ. – 2009. –N 4. – С. 246-249.
  9. Маев И.В. Дисфункция билиарного тракта: от патогенеза к выбору оптимальной терапии / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, О.Б. Левченко //«РМЖ». –2011. –№ 28. – С.1736-1741.
  10. Мехтиев С.Н. Функциональные расстройства сфинктера Одди в практике терапевта / С.Н. Мехтиев, О.А. Мехтиева, Ю.Р. Куликова //Лечащий врач. –2017. – № 9. – С.77-81.
  11. Мехтиев С.Н. Алгоритм ведения пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта /С.Н. Мехтиев, О.А. Мехтиева //Лечащий врач. – 2013. –N 4. – С.52-60.
  12. Мехтиев С.Н. Функциональные билиарные расстройства: критерии диагностики и алгоритм терапевтической тактики /С.Н. Мехтиев // Фармпроект. Санкт-Петербург, 2013. – С. 2–11.
  13. Мехтиев С.Н. Функциональные расстройства желчного пузыря в практике терапевта / С.Н. Мехтиев, О.А. Мехтиева // Consilium Medicum. – 2017. – 8.1. – С.35-41.
  14. Минушкин О.Н. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский // РМЖ. Гастроэнтерология. – 2010. – том 18. – №4.
  15. Полунина Т.Е. Алгоритм диагностики и лечения дисфункций билиарного тракта / Т.Е. Полунина // Архивъ внутренней медицины – 2015. –№ 1. – С. 27-32.
  16. Селиванова Г.Б. Функциональные расстройства билиарного тракта в клинической практике: современные аспекты диагностики и тактики ведения пациента / Г.Б. Селиванова, Н.Г. Потешкина //Лечебное дело. –2017. – №3. – С. 11-17.
  17. Урсова Н.И. Функциональные расстройства билиарного тракта у детей / Н.И. Урсова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2008, –№3. – С.55-60.

18.Яковенко Э.П. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. / Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев // Методическое пособие для врачей. М.: Медпрактика, 2001 – 31с.

  1. Birke E.R. Article on the Problems of Biliary Tract Diseases and Their Therapy. Summary Report. / E.R. Birke //Therapiewoche. –1974.16:–Р.1803-1806.
  2. Corradini S.G. Impaired human gall- Impaired human gall-bladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility in bile / G.S. Corradini et al. // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 118 (5). – P. 912–920.
  3. Drossman D.A. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. /D.A. Drossman, W.L. Hasler //Gastroenterology. – 2016; 150(6): – Р.1257-61.
  4. Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV / D.A. Drossman // Gastroen-terol. – 2016. – Vol.150, –N 6. – P. 1262- 1279.
  5. Evangelista S. Quaternary ammonium derivatives as spasmоlytics for irritable bowel syndrome / S. Evangelista // Curr. Pharm. Des. –2004. –Vol.10. –P.3561-3568.|
  6. Hyams J.S. Functional disorders: children and adolescents / J. S. Hyams, C. Di Lorenzo, M. Saps [et al.] // Gastroenterology. – 2016.
  7. Lewis M.L. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents. / M.L. Lewis, O.S. Palsson, W.E. Whitehead, van Tilburg M.A.// J Pediatr –2016 May 4. pii: S0022-3476(16)30056-7.
  8. Oshima Т. Epidemiology of Functional Gastrointestinal Disorders in Japan and in the World. / Т.Oshima, H. Miwa // J Neurogastroenterol Motil –2015; –21(3):320-9.

References

  1. Ardatskaya M.D. Functional disorders of the biliary tract: problems of diagnosis and treatment / M.D. Ardatskaya // Pharmateka. -2012. -No 2. - P.71-77.
  2. Andreev D.N. Evolution of ideas about functional diseases of the gastrointestinal tract in the light of the Roman criteria of the IV revision (2016) / D.N. Andreev, A.V. Zaborovsky and others // RZHGK. - 2017.-27 (1). - P. 4-11.
  3. Grigoriev, P.Ya. Clinical gastroenterology - 3rd ed., Pererab. and additional. / P.Ya. Grigoriev, A.V. Yakovenko .- M .: Medical News Agency, 2004. -768 p.
  4. Zhuravleva L.V. Disorders of the gall bladder and sphincter of Oddi in the Roman criteria IV: diagnostic possibilities, or in search of the gold standard / L. V. Zhuravleva, Т.А. Moiseyenko, M.V. Filonenko, AK Zhuravleva // Bulletin of the club of pancreatologists. - 2017. - No. 4 (37). - P. 53-63.
  5. Ilchenko A.A. Therapy for dysfunctions of the biliary tract. Difficult patient. / A.A. Ilchenko // Journal for Physicians. - 2005. - №3. - P.45-47.
  6. Ilchenko A.A. Dysfunction of the biliary tract: diagnosis and correction / A.A. Ilchenko // Gastroenterology. -2011. - №1. - P.28-33.
  7. Livzan M.A. Functional disorders of the biliary tract: diagnostic and therapeutic approaches / M.A. Livzan // The attending physician. -2012.- No. 7. - P.39-44.
  8. Loranskaya I.D. Biliary dysfunctions - principles of diagnosis and treatment / ID Loranskaya, V. Vishnevskaya, E.V. Malakhov // Breast cancer. - 2009.-N 4. - P. 246-249.
  9. Maev I.V. Dysfunction of the biliary tract: from pathogenesis to the choice of optimal therapy / I.V. Maev, E.S. Visychnova, O.B. Levchenko // «РМЖ». -2011. - № 28. - P.1736-1741.
  10. Mehtiyev S.N. Functional disorders of the sphincter of Oddi in the practice of the therapist / S.N. Mehtiyev, O.A. Mekhtiyeva, Yu.R. Kulikova // The attending physician. -2017. - №9. - P.77-81
  11. Mehtiyev S.N. Algorithm for managing patients with functional disorders of the biliary tract / S.N. Mehtiyev, O.A. Mehtiyev // The attending physician. - 2013.-N 4. - P.52-60.
  12. Mehtiyev S.N. Functional biliary disorders: diagnostic criteria and algorithm of therapeutic tactics. Mehtiyev / S.N. Mehtiyev // Pharmproject. St. Petersburg, 2013. - P. 2-11.
  13. Mehtiyev S.N. Functional disorders of the gallbladder in the practice of the therapist / S.N. Mehtiyev, O.A. Mekhtiyeva // Consilium Medicum. - 2017. - 8.1. - P.35-41
  14. Minushkin O.N. Diagnosis and treatment of functional disorders of the biliary tract / О.N. Minushkin, L.V. Maslovsky // RMZh. Gastroenterology. - 2010. - volume 18. - №4.
  15. Polunina Т.Е. Algorithm for diagnosis and treatment of biliary tract dysfunction / Т.Е. Polunino // Archive of Internal Medicine.-2015.-№ 1. -P. 27-32.
  16. Selivanova G.B. Functional disorders of the biliary tract in clinical practice: modern aspects of diagnosis and tactics of patient management / G.B. Selivanova, N.G. Poteshkina // Therapeutic business. -2017. - No. 3. - P. 11-17.
  17. Ursova N.I. Functional disorders of the biliary tract in children / N.I. Ursova // The Russian herald of perinatology and pediatrics. - 2008, -№3. - P.55-60
  18. Yakovenko E.P. Chronic diseases of extrahepatic biliary tract. Diagnosis and treatment / E.P. Yakovenko, P.Ya. Grigoriev // Methodical manual for doctors. M.: Medpraktika, 2001 – 31p.
  19. Birke E.R. Article on the Problems of Biliary Tract Diseases and Their Therapy. Summary Report. / E.R. Birke // Therapiewoche.–1974. 6:– Р.1803-1806.
  20. Corradini S.G. Impaired human gall- Impaired human gall-bladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility in bile / G.S. Corradini [et al.] // Gastroenterology. – 2000. –Vol.118(5).–P. 912–920.
  21. Drossman D.A. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. /D.A. Drossman, W.L. Hasler //Gastroenterology. – 2016; 150(6): – Р.1257-61.
  22. Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV / D.A. Drossman // Gastroenterol. – 2016. – Vol.150, –N 6. – P. 1262- 1279.
  23. Evangelista S. Quaternary ammonium derivatives as spasmоlytics for irritable bowel syndrome / S. Evangelista // Curr. Pharm. Des. –2004. –Vol.10. –P.3561-3568.|
  24. Hyams J.S. Functional disorders: children and adolescents / J. S. Hyams, C. Di Lorenzo, M. Saps [et al.] // Gastroenter-ology. – 2016.
  25. Lewis M.L. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents / M.L. Lewis, O.S. Palsson, W.E. Whitehead, van Tilburg M.A. // J Pediatr –2016 May 4. pii: S0022-3476(16)30056-7.
  26. Oshima Т. Epidemiology of Functional Gastrointestinal Disorders in Japan and in the World. / Т.Oshima, H.Miwa // J Neurogastroenterol Motil. – 2015. –21(3):320-9.

Сведения об авторах. Татьяна Михайловна Cимонова - главный научный сотрудник научного отдела восстановительной гастроэнтерологии филиала Железноводская клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, канд. мед. наук, тел. +79624995710, е-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript..