Ефименко Н.В., Абрамцова А.В., Симонова Т.М., Семухин А.Н. Оценка функционального состояния кардиореспираторной системы у пациентов после перенесенной covid-19 пневмонии при проведении медицинской реабилитации на курорте

Дата публикации: 1.03.2021
DOI: 10.51871/2588-0500_2021_05_01_2

УДК 616.24 – 002+616.98:615.838

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ COVID-19 ПНЕВМОНИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА КУРОРТЕ

Н.В. Ефименко¹, А.В. Абрамцова², Т.М. Симонова², А.Н. Семухин^1,3

¹ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр ФМБА России», г. Ессентуки, Россия

²Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии - филиал ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр ФМБА», г. Пятигорск, Россия

³Пятигорский медико-фармацевтический институт - филиал ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Пятигорск, Россия

Ключевые слова: медицинская реабилитация, COVID-19-пневмония, курорт, физическая работоспособность, кардиореспираторная система.

Аннотация. Цель исследования - оценить эффективность медицинской реабилитации в условиях курорта пациентов после перенесенной COVID-19 пневмонии путем оценки функционального состояния кардиореспираторной системы. Реабилитационные мероприятия проводились на базе санатория им. С.М. Кирова ФФГБУ СКФНКЦ ФМБА России в г. Пятигорске 29 пациентам, перенесшим COVID-19 пневмонию. Программа исследования включала двукратное (в начале и в конце лечения) изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР), степени одышки по шкале mМRC, двигательной активности в тесте 6-и минутной ходьбы, определение сатурации крови кислородом методом пульсоксиметрии. В результате 2-х недельного комплексного санаторно-курортного лечения у пациентов перенесших COVID-19-пневмонию уменьшились проявления вегетативного дисбаланса, повысилась толерантность кардиореспираторной системы к физической нагрузке.

EVALUATION OF FUNCTIONAL STATE OF THE CARDIORESPIRATORY SYSTEM IN PATIENTS AFTER THE COVID-19 PNEUMONIA DURING MEDICAL REHABILITATION AT THE RESORT

N.V. Efimenko¹, A.V. Abramtsova², T.M. Simonova², A.N. Semukhin^1,3

¹FSBI “North Caucasus Federal Scientific and Clinical Center of the FMBA of Russia”, Essentuki, Russia
²Pyatigorsk Scientific and Research Institute of Balneology, the branch of the FSBI “North Caucasus Federal Scientific and Clinical Center of the FMBA of Russia”, Pyatigorsk, Russia
³Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical institute, the branch of the FSBEI of HE “Volgograd State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation, Pyatigorsk, Russia

Key words: medical rehabilitation, COVID-19 pneumonia, resort, physical performance, cardiorespiratory system.

Annotation. The purpose of this study is to evaluate the efficiency of medical rehabilitation in resort conditions of patients, who were affected by the COVID-19 pneumonia, through the assessment of functional state of the cardiorespiratory system. Rehabilitation measures were conducted on the base of the S.M. Kirov Sanatorium of the FSBI NCFSCC of the FMBA of Russia located in Pyatigorsk for 29 patients affected by the COVID-19 pneumonia. The research program included two-time (at the beginning and at the end of treatment) examination of heart rhythm variability (HRV), degree of dyspnea according to mМRC scale, motor activity in the 6-minute walking test, determining oxygen saturation in blood by the pulse oxymetry method. As a result of two-week complex spa treatment, patients affected by the COVID-19 pneumonia have shown a decrease of vegetative imbalance, an increase of tolerance of cardiorespiratory system to physical loads.

Введение. Объектом пристального внимания системы здравоохранения и мирового сообщества в 2020 году и по настоящее время является охватившая практически все страны мира пандемия COVID-19 [1, 2, 3]. В Российской Федерации первый рост заболеваемости COVID-19 был зафиксирован в марте 2020. Применение карантинных мер в большинстве стран мира, в том числе и в России, с конца марта способствовали сдерживанию темпов заболевания коронавирусной инфекцией, но только в августе-сентябре было зафиксировано снижение количества зараженных и умерших по данным сайта стопкоронавирус.рф. В конце сентября 2020 года, вновь отмечен резкий рост заболеваемости и в середине октября число зараженных SARS-CoV-2 превысило пиковое значение, зафиксированное ранее в первой декаде мая.

Наиболее распространенным клиническим (нозологическим) проявлением новой коронавирусной инфекции является острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей, причем у большинства пациентов с тяжелым течением COVID-19 развивается двусторонняя пневмония, а у 3-4% пациентов с пневмонией зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома [4, 5, 6, 7]. Приблизительно 10-15% легких и среднетяжелых случаев (81-82% от всех инфицированных) переходят в тяжелые, около 15-20% тяжелых случаев становятся очень тяжелыми. Вирус SARS-CoV-2 помимо легких поражает и сердечно-сосудистую систему с развитием миокардита и утяжелением течения имеющейся патологии (ИБС, гипертоническая болезнь и др.). После перенесенной инфекции COVID-19 у реконвалесцентов отмечаются тяжелые последствия, в частности, дыхательная недостаточность, формирование выраженного астено-невротического и иммуносупрессивного синдромов, и мультиморбидная патология [8, 9].

Результаты зарубежных и отечественных исследований по изучению эпидемиологических и клинических особенностей течения инфекции используются для обновления и внесения дополнений в клинические рекомендации по медицинской реабилитации больных перенесших COVID-19-пневмонию [1, 10, 11]. Неизменяемыми в рекомендациях остаются ранее предложенные три этапа медицинской реабилитации больных COVID-19-пневмонией, проводимые в зависимости от периода заболевания, включая период долечивания. Второй этап реабилитации приходится на период реконвалесценции, длительность которого зависит от тяжести течения заболевания в активный период, площади распространения поражения легочной ткани, вовлечения в патологический процесс других органов и наличия хронических заболеваний у пациента, поэтому фактически может длиться от 14 дней до нескольких месяцев.

Медицинская реабилитация пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 направлена на восстановление нарушенных функциональных систем организма, а также на преодоление последствий, связанных с гипоксией, нарушением внешнего дыхания и кровообращения, создающих угрозу развития осложнений, прежде всего, со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем [12, 13, 14].

Цель исследования: оценить эффективность медицинской реабилитации в условиях курорта пациентов после перенесенной COVID-19 пневмонии путем оценки функционального состояния кардиореспираторной системы и физической работоспособности.

Методы и организация исследования. Реабилитационные мероприятия проводились в санатории имени С.М. Кирова ФФГБУ СКФНКЦ ФМБА России в г. Пятигорске в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в течение 14 дней. После подписания информированного согласия, пациентов включили в одноцентровое когортное исследование. Критериями включения в исследование были пациенты после перенесенной коронавирусной инфекции, вызванной вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием) по МКБ-10 с кодом U07.1. По данным выписного эпикриза из ковидного стационара все пациенты имели осложнения в виде вирусной пневмонии. Всего наблюдалось 29 пациентов (8 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 32 до 69 лет, перенесших пневмонию, ассоциированную с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Пациенты направлялись на 2-й этап медицинской реабилитации не ранее 14 дней после окончания лечения в стационаре, при наличии 2-х отрицательных результатов мазков на SARS-CoV-2, выполненных методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кроме того, противопоказаниями для включения лиц на реабилитацию являлся общепринятый перечень заболеваний, входящий в список противопоказаний для проведения санаторно-курортного лечения. В санатории были обеспечены все противоэпидемические мероприятия, включая входной контроль и двукратный мониторинг тестов на COVID-19, термометрию.

Программа обследования включала определение антропометрических показателей – масса тела, индекс массы тела (ИМТ) и двукратное (в начале и в конце реабилитационных мероприятий) изучение физической работоспособности и функционального состояния кардиореспираторной системы. Для оценки степени одышки по шкале «Medical Research Council» (mМRC) пациенты заполняли анкеты [13]. Уровень сатурации крови кислородом (SpO₂) определяли методом пульсоксиметрии. Толерантность к физической нагрузке изучали с помощью теста 6-и минутной ходьбы (ТШХ), под контролем пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровня АД. ТШХ проводился в соответствии с рекомендациями по проведению нагрузочных тестов [14]. В центре коридора длиной 50 м была выделена цветным скотчем 30-ти метровая дорожка с делениями в 1 метр и ограниченная дорожными треугольниками. Каждому пациенту давалась устная инструкция по выполнению теста. Исследователь фиксировал расстояние, которое прошел пациент за 6 минут. Перед проведением и после завершения ТШХ проводилась оценка вегетативного баланса по записи кардиоинтервалографии (КИГ) в течение 5 минут по методу Р.М. Баевского [15]. В исследование не были включены пациенты с ограничениями движения, связанными с заболеваниями суставов и сосудов нижних конечностей или наличием аритмии. КИГ выполнялась через 1 час после легкого завтрака, до приема медикаментов и лечебных физических факторов.

Запись электрокардиопотенциалов проводилась на приборе «ВНС-Спектр» (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/10309) в положении больного сидя с электродов, фиксированных на запястьях (I-е стандартное отведение). Результаты вариабельности сердечного ритма (ВСР) автоматически обрабатывались программой «Нейрософт». Анализировались общепринятые вариационно-временные показатели и амплитудо-частотные характеристики ВСР: ЧСС, RRNN, SDNN, MxDMn, MxRMn, RMSSD, АМо, ВР, ИВР – АМо/ВР, ПАПР – АМо/Мо, ВПР, ИН – АМо/2ВР*Мо, ТР (Total Power) – общая мощность в диапазоне частот от 0,003 до 0,4 Гц; HF (High Frequency) – в диапазоне высоких частот 0,15-0,4 Гц и длиной волны 2,5-6,5 с; LF (Low Frequency) – в диапазоне низких частот 0,04-0,15 Гц и длиной волны 6,5-25 с; VLF (Very Low Frequency) – в диапазоне очень низких частот ≤ 0,04 Гц и длиной волны более 25 с. Полученные величины изучаемых показателей представлены в абсолютных (мс²) и относительных значениях (%). Единицы нормы LF (norm, %) и HF (norm, %) получены делением LF и HF на ТР. Коэффициент LF/HF характеризует отношение мощности низкочастотных колебаний RR-интервалов в диапазоне 0,04-0,15 Гц, мс² к мощности высокочастотных колебаний продолжительности RR в диапазоне 0,15-0,4 Гц, мс².

Комплекс лечебных мероприятий включал: щадяще-тренирующий режим двигательной активности – дозированная ходьба по маршруту терренкура № 1 (лесная зона горы Машук), в начале лечения протяженностью 1200 м, темп ходьбы медленный (3-4 км/час), с остановками на 5-10 минут, с последующим возрастанием протяженности маршрута до 2400-3600 м; лечебное питание по общему варианту стандартной диеты; пероральный прием слабоуглекислой сульфатно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой малой минерализации (3,2-3,8 г/л) минеральной воды «Славяновская» из расчета 3-3,5 мл на кг массы тела, 3 раза в день, за 40 мин до еды, в теплом виде; лечебную физкультуру (ЛФК) при заболеваниях органов дыхания и кровообращения; аппаратную механотерапию (тренажеры) по щадящей методике, применяемой при заболеваниях бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, 8 процедур на курс лечения; нормобарическую оксигенацию с использованием кислородной камеры (Oxysys 4500, производитель Республика Корея/MEDICONET), 8 процедур; галотерапию в солевой комнате, 8 процедур; ингаляции лекарственные с «Ротоканом», 8 процедур на курс лечения; массаж грудной клетки, 8 процедур.

Обработка данных проводилась с использованием непараметрических критериев статистического анализа. Для сравнения зависимых переменных использовали критерии (Вилкоксона и Т-тест) и двухфакторный дисперсионный анализ. Количественные показатели, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3).

Результаты исследования и их обсуждение. Медицинскую реабилитацию на стационарном этапе в условиях курорта получили 29 пациентов, перенесших пневмонию, ассоциированную с COVID-19, в возрасте 55 (51; 60) лет, из них: 5 человек перенесли заболевание в тяжелой форме и 21 человек – в средней степени тяжести. При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на выраженную общую слабость и быструю утомляемость, 13 (44,8%) – одышку при подъёме на 2 этаж, 5 человек (17,2%) отмечали редкий кашель со скудной слизистой мокротой и 6 человек (20,6%) – головокружение. У всех пациентов индекс массы тела (ИМТ) был выше нормы, при этом избыточная масса тела отмечалась у 7 (24,1%), ожирение I степени – у 10 (34,5%), II – у 6 (20,7%) и III – у 6 (20,7%). Коморбидная патология характеризовалась наличием артериальной гипертензии (АГ) I - II стадии с риском сердечно-сосудистых осложнений 2-4 у 13 человек (44,8%), в том числе у 7 (24,1%) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД 2) и у 5 (17,2%) – с хроническим бронхитом. У 21 пациента (72,4%) по данным ЭКГ определялись различные варианты умеренных нарушений электрической проводимости в виде нарушений внутрижелудочковой проводимости (замедление атриовентрикулярной проводимости и неполной блокады правой ножки пучка Гиса) или процессов реполяризации в нижней стенке левого желудочка.

При оценке напряженности процессов адаптации по данным КИГ у всех наблюдаемых пациентов выявлены высокие исходные значения расчетного ИН, связанного с увеличением количества однотипных по длительности интервалов (рост показателя – АМо), при одновременно высоких показателях ИВР, свидетельствующие о преобладании симпатической активности в регуляции сердечной деятельности и вегетативном дисбалансе. При этом, в исходном состоянии перед проведением ТШХ, показатели отношения мощности низкочастотных колебаний к мощности высокочастотных колебаний длительности RR-интервалов (LF/HF) в среднем превышали нормативные значения в 2-3 раза, что характерно для преобладания симпатического надсегментарного влияния над парасимпатическим. Отмечено различие в показателе LF/HF, согласно которому 10 пациентов характеризовались нормотонией (LF/HF < 2 усл. ед.) и 19 – симпатотонией (LF/HF > 2 усл. ед.). У пациентов с нормотонией ИМТ был выше, чем у пациентов с симпатотонией и составил, соответственно, 40 (36,9; 44,1) усл. ед. и 32,5 (28,6; 34,1) усл. ед., р=0,0048. Установлены также различия по частоте дыхания, сатурации крови кислородом (SрО₂, %) и длине пройденного расстояния по данным ТШХ в зависимости от симпатического тонуса. Изменение ЧД в зависимости от преобладания регуляторного влияния симпатотонии или нормотонии на ВСР и пройденного расстояния в ТШХ изучалось с использованием двухфакторного анализа: А – в исходном состоянии до ТШХ (F=3,8, p=0,0612); Б – сразу после ТШХ (F=4,7, p=0,0384), рисунок 1.

Рис. 1. Частота дыхания и пройденное расстояние в ТШХ у наблюдаемых пациентов в зависимости от типа вегетативной регуляции (нормотоники - LH/HF<2, симпатотоники LH/HF>2) до реабилитации: А - в исходном состоянии покоя – до проведения ТШХ и Б – после проведения ТШХ

У пациентов с нормотонией, прошедших 500 метров и более в ТШХ, частота дыхания до и сразу после нагрузки была меньше, чем у прошедших менее 500 метров, а SpO₂, напротив, выше, в то время как у пациентов с симпатотонией различий по частоте дыхания и SpO₂ в зависимости от пройденного расстояния в ТШХ не определялось.

Данные исследования уровня SpO₂крови кислородом через 10 минут после ТШХ с учетом пройденного расстояния и типа вегетативной регуляции с использованием двухфакторного анализа (F=4,4, p=0,0427) представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Сатурация крови кислородом и пройденное расстояние в ТШХ в зависимости от типа вегетативной регуляции (нормотоники - LH/HF<2, симпатотоники LH/HF>2) до реабилитации: через 10 минут после проведения ТШХ

После проведенной комплексной терапии в условиях курорта у 79,3% пациентов, перенесших COVID-19 пневмонию, отмечалась положительная динамика показателей, характеризующих функциональное состояние кардиореспираторной системы при выполнении физической нагрузки. Скрининговые показатели дыхательной и сердечно-сосудистой систем (ТШХ ЧСС, ЧД, САД, ДАД, SрО₂, %) не претерпели существенных изменений, однако отмечался прирост пройденного расстояния в ТШХ (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей частоты дыхания, пульса, уровня артериального давления и сатурации крови кислородом у пролеченных пациентов по данным ТШХ и кардиоинтервалографии (n=29)

Показатели

До реабилитации

После реабилитации

До

ТШХ

После ТШХ

Через 10 мин после ТШХ

До

ТШХ

После ТШХ

Через 10 мин после ТШХ

Расстояние, пройденное в ТШХ, м

490 (458; 530)

520 (468;550)*

Ps, в мин

(74; 87)

88 #

(79; 96)

(75; 88)

(74; 84)

86#

(83; 100)

81#

(74; 90)

ЧД, в мин

(16; 18)

20#

(18; 22)

18#

(16; 22)

(16; 18)

22#

(18; 23)

18#

(16; 20)

САД, мм.рт.ст.

120

(115; 130)

140#

(135; 150)

120

(110; 130)

120

(110; 130)

135#

(125; 150)

120

(110; 125)

ДАД, мм.рт.ст.

(75; 80)

(70; 90)

(70; 85)

(70; 80)

80#

(70; 90)

(70; 85)

SрО₂,%

(94; 96)

(95; 96)

(94; 96)

(95;96)

(94; 96)

Примечание: *- р<0,001 - статистически значимые различия между расстоянием, пройденным за 6 минут до и после реабилитации; #- р<0,001 - статистически значимые различия между показателями до и после ТШХ, результаты представлены в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3).

Таблица 2

Динамика показателей вариационно-спектрального анализа кардиоинтервалографии до и после теста шестиминутной ходьбы у пролеченных пациентов (n=29)

Показатели

До реабилитации

Р-level

После реабилитации

Р-level

До ТШХ

После ТШХ

До ТШХ

После ТШХ

Временные и вариационные характеристики

ЧСС, уд/мин

(72; 89)

(77; 92)

0,0003

(74;87)

(80;93)

0,0002

RRNN, мс

745

(675; 777)

702

(653; 784)

0,0008

739

(688; 810)

707

(642; 748)

0,00004

SDNN, мс

21,5

(15; 30)

21,4

(14,7; 25)

(14,7; 25,5)

17,3

(13,7; 27)

0,009

MxDMn, мс

100

(74; 136)

(64; 114)

(68; 116)

(62; 122)

RMSSD

11,2

(7,9; 15)

12,6

(8,1; 16,3)

13,8

(8,1; 16,3)

8,8

(5; 11,2)

CV, %

2,8

(2,2;4)

2,7

(2,1; 3,7)

2,4

(2; 3,4)

2,4

(1,9; 3,6)

Мо

0,73

(0,68; 0,78)

0,73

(0,68; 0,78)

0,73

(0,68; 0,83)

0,73

(0,63; 0,78)

АМо,

усл.ед

71,5

(55;81)

63,4

(52,6;82,8)

0,003

(61,2; 76)

(54; 75)

0,0008

ИВР, усл.ед.

735

(403;1092)

654

(518;1131)

709

(514; 1221)

841

(452; 1202)

ПАПР

92,4

(73;112,6)

85,9

(78,6;114,2)

(79;106)

91,2

(69;112)

ВПР

12,9

(9,2;21,2)

14,1

(11,9;23,9)

13,8

(11,8; 21)

18,6

(11,3; 22,2)

ИЦ

0,65

(0,44;1)

0,6

(0,34;0,9)

0,65

(0,43; 1,1)

0,56

(0,39; 0,92)

ИН, усл.ед.

471

(275;761)

471

(365;838)

456

(365; 892)

594

(318; 829)

Амплитудно-частотные характеристики спектрального анализа

TR, мс²

424

(208;722)

264

(145;508)

0,02

375

(210;545)

199

(146;517)

VLF, мс²

186

(109;373)

151

(78,5;276)

217

(108; 329)

143

(83; 282)

LF, мс²

112

(53,4;191)

80,7

(32,7;153)

0,02

(54; 174)

(36; 109)

0,06

HF, мс²

(12;124)

17,5

(10;43)

0,0002

30,4

(12; 47,6)

18,8

(5,2; 35,2)

0,009

VLF, %

(49;69,6)

62,6

(52,7;74,5)

(47,8; 70)

(52; 72)

LF,%

(19;37,7)

(20,2;35,2)

(21; 33)

(16,7; 34,7)

HF,%

10,7

(4,4;16,3)

6,8

(3,7;15,6)

6,7

(4,4; 14,3)

5,8

(3,7; 11)

0,03

LF norm, %

(60,6;81)

79,3

(65,3;87)

0,08

(63; 85)

(66; 91)

0,009

HF norm, %

(19;39,4)

20,7

(13;34,7)

0,08

22,7

(14,6; 37)

18,1

(9,3; 34)

0,009

LF/HF

(1,4;4,2)

3,7

(1,4;6,4)

2,8

(1,6; 5,4)

4,5

(1,7; 9,8)

0,01

Примечание: Р-level – значение ошибки первого рода, при сравнении показателей вариабельности сердечного ритма до и после ТШХ, результаты представлены в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3); ТШХ – тест шестиминутной ходьбы; ЧСС – частота сердечных сокращений; RRNN - среднее значение продолжительности RR интервала; SDNN – стандартное отклонение средней продолжительности сердечного цикла; MxDMn – разность между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервалов; MxRMn – отношение максимального по длительности кардиоинтервала к минимальному; RMSSD – квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN; Мо – мода, наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала; АМо – амплитуда моды; ВР – вариационный размах; ИВР – индекс вегетативного равновесия; ПАПР – показатель адекватности процессов регуляции; ВПР – вегетативный показатель ритма; ИЦ – индекс централизации; ИН – индекс напряжения; ТР (Total Power) – общая мощность в диапазоне частот от 0,003 до 0,4 Гц; HF– в диапазоне высоких частот 0,15-0,4 Гц; LF– в диапазоне низких частот 0,04-0,15 Гц; VLF– в диапазоне очень низких частот ≤ 0,04 Гц. LF/HF – вегетативный коэффициент.

К концу реабилитационного периода у всех пациентов уже через неделю пребывания в санатории исчезли слабость и головокружение, купировался кашель. Благоприятная динамика показателей, характеризующих адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы (ССС) при физической нагрузке отмечена у 79,3% пациентов. Согласно опроснику по шкале mMRC выявлено уменьшение одышки со 2-й и 3-й степени до 1-й степени у 38,5%, у остальных – ее полное исчезновение.

Наблюдавшееся в исходном состоянии снижение мощности в общем диапазоне частот (ТР) 0,003 до 0,4 Гц, в основном за счет низких и высоких частот, в процессе курса реабилитационных мероприятий не претерпело существенных изменений. Определялась динамика лишь в высокочастотном спектре и характеризовалась изменением нормированных показателей с увеличением LF norm, % и снижением HF norm, %, что свидетельствует об уменьшении парасимпатического тонуса и повышении симпатической активации, приводящие к формированию адаптационных механизмов с повышением толерантности к физическим нагрузкам (табл. 2).

Пилотное исследование 29 пациентов, перенесших COVID-19 пневмонию, преимущественно средней степени тяжести - 72,4% и тяжелой – 17,2%, и имеющие в анамнезе коморбидные патологии (ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа), показало, что у них были снижены амплитудные характеристики ВСР, наряду с низким вариационным показателем – SDNN (стандартное отклонение средней продолжительности сердечного цикла), по сравнению со значениями у здоровых лиц в популяции соответствующего возраста [17]. У этих пациентов значения общей мощности в диапазоне частот от 0,003 до 0,4 Гц и расчетные индексы вариационно-временных показателей приближались к значениям, характерным для сердечной недостаточности [18]. Учитывая, что у всех пациентов перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию определялась сниженная толерантность к физической нагрузке, которая характеризовалась одышкой 1-3 степени по шкале mМRC, сниженной двигательной активностью по данным ТШХ соответствующей I классу функционального состояния, и по совокупности сопутствующей патологии им был рекомендован щадяще-тренирующий режим двигательной активности в виде ходьбы по терренкуру (лесная зона горы Машук), в начале лечения - не более 1200 м, медленным темпом (3-4 км/час). К концу 2-й недели реабилитации протяженность маршрута возросла до 2500-3000 м, что позволило им достигнуть тренирующего эффекта. Терренкур в сочетании с ЛФК, направленной на укрепление дыхательной мускулатуры, механотерапией с элементами дыхательной гимнастики, в комплексе с массажем и галотерапией у пациентов, как известно способствуют восстановлению биомеханики дыхания, и что с учетом имеющихся в литературе данных, может привести к улучшению вентиляционно-перфузионной функции легких [19]. Нормобарическая оксигенация входила в реабилитационный комплекс пациентов с целью преодоления последствий хронической гипоксии и активации метаболизма в сочетании с курсом внутреннего приема слабоуглекислой сульфатно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой минеральной воды «Славяновская». Прирост пройденного расстояния в ТШХ, в среднем на 30 м, после курса комплексной медицинской реабилитации в условиях курорта является объективным показателем повышения физической работоспособности и улучшения состояния пациентов.

Заключение. Результаты проведенных исследований показали, что у пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию, поступивших на второй этап медицинской реабилитации в условиях курорта отмечается уменьшение физической работоспособности, напряженность процессов адаптации с преобладанием симпатической активности и вегетативного дисбаланса, одышка 1-3 степени по шкале mMRC, у части пациентов с нормотонией был снижен уровень SpO₂ крови до 92%.

Комплексные реабилитационные мероприятия с применением природных и преформированных лечебных физических факторов (питьевых минеральных вод, механотерапии, галотерапии, нормобарической оксигенации, массажа грудной клетки, ингаляций), благодаря их саногенетическому, адаптогенному воздействию на регуляторные системы различного уровня биологической интеграции, способствовали повышению общего адаптационного потенциала, улучшению функционального состояния кардиореспираторной системы, коррекции вегетативного дисбаланса и повышению толерантности к физической нагрузке.

Список литературы

1. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Москва – – Версия 9 (26.10.2020). – 235 с.
Романов Б.К. Коронавирусная инфекция COVID-2019 / Б.К. Романов // Безопасность и риск фармакотерапии. – 2020. – № 8(1). – С. 3-8. DOI: https://doi.org/10.30895/2312-7821-2020-8-1-3-8
Рассохин В.В. Эпидемиология, клиника, диагностика, оценка тяжести заболевания COVID-19 с учетом сопутствующей патологии / В.В. Рассохин, А.В. Самарина, Н.А. Беляков, Т.Н. Трофимова, О.В. Лукина, П.В. Гаврилов, О.А. Гриненко // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2020. – 12(2). – С. 7-30. DOI: https://doi.org/10.22328/2077-9828-2020-12-2-7-30
Никифоров В.В. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): клинико-эпидемиологические аспекты / В.В. Никифоров, Т.Г. Суранова, Т.Я. Чернобровкина, Я.Д. Янковская, С.В. Бурова // Архив внутренней медицины. – 2020. – № 2. – С. 87-93.
Шамшева О.В. Новый коронавирус COVID-19 (SARS-CoV-2). / О.В. Шамшева // Детские инфекции. – 2020. – 19(1). – С. 5-6.
Yang X. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study [published correction appears in Lancet Respir Med. 2020 Apr;8(4):e26] / X. Yang, Y. Yu, J. Xu, et al. // Lancet Respir Med. – 2020. – 8(5). – P. 475‐481. DOI:10.1016/S22132600(20)30079-5.
Levy J. A model for a ventilator-weaning and early rehabilitation unit to deal with post-ICU impairments with severe COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Apr 18]. / J. Levy, A. Léotard, C. Lawrence, et al. //
Ann Phys Rehabil Med. – 2020. – S1877-0657(20)30077-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rehab.2020.04.002.6
Абатурова А.Е. Патогенез COVID-19. / А.Е. Абатурова, Е.А. Агафонова, Е.Л. Кривуша, А.А. Никулина // Здоров'я дитини. – 2020. – 15(2). – C. 133-144.
Разумов А.Н. Медицинская реабилитация пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 [электронный ресурс] / А.Н. Разумов, Г.Н. Пономаренко, В.А. Бадтиева //
URL: http://rusnka.ru/med-reabilitatsiya-patsientov-s-pnevmoniyami-covid-19. (Дата обращения 27.05.2020).
Баклушаев В.П. COVID-19. Этиология, патогенез, диагностика и лечение. / В.П. Баклушаев, С.В. Кулемзин, А.А. Горчаков, В.Н. Лесняк, Г.М. Юсубалиева, А.Г. Сотников // Клиническая практика. – 2020 – № 11(1) – C. 7-20. DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract26339.
Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Методические рекомендации. / Г.Е. Иванова, И.Н. Баландина, И.С. Бахтина, А.А. Белкин, А.Ф. Беляев, Р.А. Бодрова, Т.В. Буйлова, А.В. Гречко, М.Д. Дидур, С.А. Калинина, О.А. Лайшева, М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, И.Е. Мишина, М.В. Петрова, И.В. Пряников, Л.Б. Постникова, А.Ю. Суворов, Л.Н. Соловьева, М.Б. Цыкунов, А.А. Шмонин // Москва. – 2020. –115 c.
Малявин А.Г. Медицинская реабилитация больных, перенесших COVID-2019 инфекцию. Методические рекомендации. / А.Г. Малявин, Т.В. Адашева, С.Л. Бабак, Е.Е. Губернаторова, О.В. Уварова // Москва – 2020. – протокол № 2 от 15.06.2020.
Иванова Г.Е. Реабилитационная помощь в период эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 на первом, втором и третьем этапах медицинской реабилитации / Г.Е. Иванова, А.А. Шмонин, М.Н. Мальцева, И.Е. Мишина, Е.В. Мельникова, Р.А. Бодрова, М.Б. Цыкунов, И.С. Бахтина, С.А. Калинина, И.Н. Баландина И.Н., Л.Н. Соловьёва, Н.Е. Иванова, А.Ю. Суворов, М.Д. Дидур // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. – 2020. – 2. – С. 98-117.
Чикина С.Ю. Роль теста с 6-минутной ходьбой в ведении больных с бронхолегочными заболеваниями / С.Ю. Чикина // Практическая пульмонология. – 2015. – 4. – С. 34-38.
Бокерия Л.А. Вариабельность сердечного ритма: методы измерения, интерпретация, клиническое использование / Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, И.В. Волковская // Анналы Аритмологии. – 2009. – 4. – C. 21-32.
Ефименко Н.В. Медицинская реабилитация на курорте больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию. / Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова, Г.Н. Тер-Акопов, А.Н. Семухин, Л.С. Ходасевич, А.В. Абрамцова, Т.М. Симонова, Т.М. Товбушенко, А.Л. Леончук, С.К. Месропян // Курортная медицина. – 2020. – 2. – С. 4-14.
Бадалов Н.Г. Терренкуры и физическая тренировка ходьбой. / Н.Г. Бадалов, Г.Н. Барашков, А.Л. Персиянова-Дуброва // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2016. – № 15(6). – С. 317-322. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-317-322
Краюшкин С.И. Сравнительная оценка показателей вегетативной реактивности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа с диабетической автономной кардиальной нейропатией. / С.И. Краюшкин, С.С. Шалаева, И.В. Ивахненко, Е.В. Садыкова // Вестник ВолгГМУ. – 2020. – № 2 (74). – C. 130-134.
Алиева А.М. Вариабельность сердечного ритма в оценке клинико-функционального состояния и прогноза при хронической сердечной недостаточности. / А.М. Алиева, Н.И. Булаева, О.И. Громова, Е.З. Голухова // Креативная кардиология – 2015. – № 3. – С. 42-55. DOI: http://dx.doi.org 10.15275/kreatkard.2015.03.04

References

Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Temporary methodological guidelines. Moscow. – 2020. – Version 6 (28.04.2020). – 235 p.
Romanov B.K. Coronavirus infection COVID-2019 / B.K. Romanov // Safety and Risk of Pharmacotherapy. – 2020. – № 8(1). – P. 3-8. DOI: https://doi.org/10.30895/2312-7821-2020-8-1-3-8
Rassokhin V.V. Epidemiology, clinic, diagnosis, assessment of severity of COVID-19, taking comorbidity into account / V.V. Rassokhin, A.V. Samarina, N.A. Belyakov, T.N. Trofimova, O.V. Lukina, P.V. Gavrilov, O.A. Grinenko // HIV-infection and Immunosuppressions. – 2020. – № 12(2). – P. 7-30.
Nikiforov V.V. New coronavirus infection (COVID-19): clinical and epidemiological aspects / V.V. Nikiforov, T.G. Suranova, T.Ya. Chernobrovkina, Ya. D. Yankovskaya, S.V. Burova // Internal Medicine Archive. – 2020. – 2. –
P. 87-93.
Shamsheva O.V. New coronavirus COVID-19 (SARS-CoV-2) / O.V. Shamsheva // Child infections. – 2020. – № 19(1). – P. 5-6.
Yang X. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study [published correction appears in Lancet Respir Med. 2020 Apr;8(4):e26] /
X. Yang, Y. Yu, J. Xu et al. // Lancet Respir Med. – 2020. – № 8 (5). – P. 475‐481. DOI: https://doi.org/10.1016/S22132600(20)30079-5.
Levy J. A model for a ventilator-weaning and early rehabilitation unit to deal with post-ICU impairments with severe COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Apr 18] / J. Levy, A. Léotard, C. Lawrence, et al. //
Ann Phys Rehabil Med. – 2020. – S1877-0657(20)30077-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rehab.2020.04.002.6
Abaturova A.E. Pathogenesis of COVID-19 / A.E. Abaturova, E.A. Agafonova, E.L. Krivusha, A.A. Nikulina // Child’s health. – 2020. – № 15(2). –
P. 133-144.
Razumov A.N. Medical rehabilitation of patients with pneumonia associated with a new coronavirus infection COVID-19 [electronic resource] / A.N. Razumov, G.N. Ponomarenko, V.A. Badtieva // URL: http://rusnka.ru/med-reabilitatsiya-patsientov-s-pnevmoniyami-covid-19 (Accessed on 27.05.2020).
Baklushaev V.P. COVID-19. Etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment./ V.P. Baklushaev, S.V. Kulemzin, A.A. Gorchakov, V.N. Lesnyak, G.M. Yusubalieva, A.G. Sotnikov. // Clinical Practice. – 2020. – № 11 (1). – P. 7-20.
Ivanova G.E. Medical rehabilitation of new coronavirus infection (COVID-19). Methodological guidelines. / G.E. Ivanova, I.N. Balandina, I.S. Bakhtina, A.A. Belkin, A.F. Belyaev, R.A. Bodrova, T.V. Builova, A.V. Grechko, M.D. Didur, S.A. Kalinina, O.A. Laisheva // Moscow. – 2020. – 115 p.
Malyavin A.G. Medical rehabilitation of patients who were affected by the COVID-2019 infection. Methodological guidelines. / A.G. Malyavin, T.V. Adasheva, S.L. Babak, E.E. Gubernatorova, O.V. Uvarova // Moscow. – 2020. – protocol №. 2 of 15.06.2020.
Ivanova G.E. The rehabilitation treatment in the period of epidemic of the new coronavirus infection of COVID-19 at first, second and third stages of medical rehabilitation / G.E. Ivanova, A.A. Shmonin, M.N. Maltseva, I.E. Mishina, E.V. Melnikova, R.A. Bodrova, M.B. Tsykunov, I.S. Bakhtina, S.A. Kalinin, I.N. Balandina, L.N. Solovyyova, Ivanova N.E., A.Yu. Suvorov, M.D. Didur // Physical and Rehabilitation medicine, Medical Rehabilitation. – 2020. – № 2. – P. 98-117.
Chikina S.Yu. Role of the 6-minute walking test in treatment of patients with bronchopulmonary diseases / S.Yu. Chikina // Practical Pulmonology. – 2015. – № 4. – P. 34-38
Bokeriya L.A. Heart rhythm variability: measurement methods, interpretation, clinical use / L.A. Bokeriya, O.L. Bokeriya, I.V. Volkovskaya // Records of Arrythmology. – 2009. – № 4. – P. 21-32.
Efimenko N.V. Medical rehabilitation in the resort of the patients who were affected by the new coronavirus infection. / Efimenko N.V., Kaisinova A.S., Ter-Akopov G.N., Semukhin A.N., Khodasevich L.S., Abramtsova A.V., Simonova T.M., Tovbushenko T.M., Leonchuk A.L., Mesropyan S.K. // Resort medicine. – 2020. – № 2. – P. 4-14.
Badalov N.G. Terrenkurs and physical training by walking / N.G. Badalov, G.N. Barashkov, A.L. Persiyanova-Dubova // Russian Journal of the Physical Therapy, Balneotherapy and Reabilitation. – 2016. – № 15(6). – P. 317-322. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-317-322
Krayushkin S.I. Comparative evaluation of indicators of vegetative reactivity in patients with chronic heart failure and 2nd type diabetes with cardiac diabetic autonomic neuropathy / S.I. Krayushkin , S.S. Shalaeva, I.V. Ivahnenko, E.V. Sadykova // Bulletin of VolgSMU. – 2020. – № 2 (74). – P.130-134.
Alieva A.M. Heart rhythm variability in evaluation of clinical-functional state and prognosis of chronic heart failure / A.M. Alieva, N.I. Bulaeva, O.I. Gromova, E.Z. Goluhova // Creative cardiology. – 2015. – № 3. – P. 42-55. DOI: http://dx.doi.org/10.15275/kreatkard.2015.03.04

Spisok literatury

Profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19). Vremennye metodicheskiye rekommendatsii. Moskva. – 2020. – Versiya 6 (28.04.2020). – 235 s.
Romanov B.K. Koronavirusnaya infektsiya COVID-2019 / B.K. Romanov // Bezopasnost’ i risk farmakoterapii. – 2020. – № 8(1). – S. 3-8. DOI: https://doi.org/10.30895/2312-7821-2020-8-1-3-8
Rassokhin V.V. Epidemiologiya, klinika, diagnostika, otsenka tyazhesti zabolevaniya COVID-19 s uchyotom soputstvuyushei patologii / V.V. Rassokhin, A.V. Samarina, N.A. Belyakov, T.N. Trofimova, O.V. Lukina, P.V. Gavrilov, O.A. Grinenko // VICH-infektsiya i immunosupressii. – 2020. – № 12(2). – S. 7-30.
Nikiforov V.V. Novaya koronavirusnaya infektsiya (COVID-19): kliniko-epidemiologicheskiye aspekty / V.V. Nikiforov, T.G. Suranova, T.Ya. Chernobrovkina, Ya. D. Yankovskaya, S.V. Burova // Arkhiv vnutrennei meditsiny. – 2020. – 2. – S. 87-93.
Shamsheva O.V. Novii koronavirus COVID-19 (SARS-CoV-2) / O.V. Shamsheva // Detskiye infektsii. – 2020. – № 19(1). – S. 5-6.
Yang X. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study [published correction appears in Lancet Respir Med. 2020 Apr;8(4):e26] /
X. Yang, Y. Yu, J. Xu et al. // Lancet Respir Med. – 2020. – № 8 (5). – P. 475‐481. DOI: https://doi.org/10.1016/S22132600(20)30079-5.
Levy J. A model for a ventilator-weaning and early rehabilitation unit to deal with post-ICU impairments with severe COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Apr 18] / J. Levy, A. Léotard, C. Lawrence, et al. //
Ann Phys Rehabil Med. – 2020. – S1877-0657(20)30077-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rehab.2020.04.002.6
Abaturova A.E. Patogenez COVID-19 / A.E. Abaturova, E.A. Agafonova, E.L. Krivusha, A.A. Nikulina // Zdorovye rebyonka. – 2020. – № 15(2). –
S. 133-144.
Razumov A.N. Meditsinskaya reabilitatsiya patsientov s pnevmoniyami assotsiirovannymi s novoi koronavirusnoi infektsii COVID-19 [electronic resource] / A.N. Razumov, G.N. Ponomarenko, V.A. Badtieva // URL: http://rusnka.ru/med-reabilitatsiya-patsientov-s-pnevmoniyami-covid-19 (Accessed on 27.05.2020).
Baklushaev V.P. COVID-19. Etiologiya, patogenez, diagnostika i lecheniye / V.P. Baklushaev, S.V. Kulemzin, A.A. Gorchakov, V.N. Lesnyak, G.M. Yusubalieva, A.G. Sotnikov. // Klinicheskaya praktika. – 2020. – № 11 (1).
– S. 7-20.
Ivanova G.E. Meditsinskaya reabilitatsiya pri novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19). Metodologicheskiye rekomendatsii. / G.E. Ivanova, I.N. Balandina, I.S. Bakhtina, A.A. Belkin, A.F. Belyaev, R.A. Bodrova, T.V. Builova, A.V. Grechko, M.D. Didur, S.A. Kalinina, O.A. Laisheva // Moskva. – 2020.
– 115 s.
Malyavin A.G. Meditsinskaya reabilitatsiya bol’nykh, perenesshikh COVID-2019 infektsiyu. Metodologicheskiye rekomendatsii. / A.G. Malyavin, T.V. Adasheva, S.L. Babak, E.E. Gubernatorova, O.V. Uvarova // Moskva. – 2020. – protokol №. 2 of 15.06.2020.
Ivanova G.E. Reabilitatsionnaya pomosch v period epidemii pri novoi koronavirusnoi infektsii COVID-19 na pervom, vtorom i tretyem etapakh meditsinskoi reabilitatsii / G.E. Ivanova, A.A. Shmonin, M.N. Maltseva, I.E. Mishina, E.V. Melnikova, R.A. Bodrova, M.B. Tsykunov, I.S. Bakhtina, S.A. Kalinin, I.N. Balandina, L.N. Solovyyova, Ivanova N.E., A.Yu. Suvorov, M.D. Didur // Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina, Meditsinskaya reabilitatsiya. – 2020. – № 2. – S. 98-117.
Chikina S.Yu. Rol’ testa s 6-minutnoi khod’boi v vedenii bol’nykh s bronkholyogochnymi zabolevaniyami / S.Yu. Chikina // Prakticheskaya Pul’monologiya. – 2015. – № 4. – S. 34-38.
Bokeriya L.A. Variabel’nost’ serdechnogo ritma: metody izmereniya,, interpretatsiya, klinicheskoye ispol’zovaniye / L.A. Bokeriya, O.L. Bokeriya, I.V. Volkovskaya // Annaly Aritmologii. – 2009. – № 4. – S. 21-32.
Efimenko N.V. Meditsinskaya reabilitatsiya na kurorte bol’nykh perenestsykh novuyu koronavirusnuyu infektsiyu / Efimenko N.V., Kaisinova A.S., Ter-Akopov G.N., Semukhin A.N., Khodasevich L.S., Abramtsova A.V., Simonova T.M., Tovbushenko T.M., Leonchuk A.L., Mesropyan S.K. // Kurortnaya meditsina – 2020. – № 2. – S. 4-14.
Badalov N.G. Terrenkury i fizicheskaya trenirovka hod’boi/ N.G. Badalov, G.N. Barashkov, A.L. Persiyanova-Dubova // Fizioterapiya, bal’neologiya i reabilitatsiya. – 2016. – № 15(6). – S. 317-322. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-317-322
Krayushkin S.I. Sravnitel’naya otsenka pokazatelei vegetativnoi reaktivnosti u patsientov s khronicheskoi serdechnoi nedostatochnostiyu I sakharnym diabetom 2-ogo tipa s diabeticheskoi avtonomnoi kardial’noi neiropatiei / S.I. Krayushkin , S.S. Shalaeva, I.V. Ivahnenko, E.V. Sadykova // Vestnik of VolgGMU. – 2020. – № 2 (74). – S. 130-134.
Alieva A.M. Variabel’nost’ serdechnogo ritma v otsenke kliniko-funktsional’nogo sostoyaniya I prognoza pri khronicheskoi serdechnoi nedostatochnosti / A.M. Alieva, N.I. Bulaeva, O.I. Gromova,
E.Z. Goluhova // Kreativnaya kardiologiya. – 2015. – № 3. – P. 42-55. DOI: http://dx.doi.org/10.15275/kreatkard.2015.03.04

Сведения об авторах: Ефименко Наталья Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр ФМБА России», г. Ессентуки, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.; Абрамцова Анна Викторовна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела изучения механизмов действия физических факторов ПНИИК, филиала ФГБУ СКФНКЦ ФМБА в г. Пятигорске, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.; Симонова Татьяна Михайловна – кандидат медицинских наук, главный научный сотрудник отдела восстановительной гастроэнтерологии ПНИИК ФФГБУ СКФНКЦ ФМБА России в г. Пятигорске, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.; Семухин Алексей Николаевич – младший научный сотрудник ПНИИК ФФГБУ СКФНКЦ ФМБА России; старший преподаватель кафедры клинических дисциплин с курсом экстремальной медицины ПМФИ - ФФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; г. Пятигорск; e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript..

Information about the authors: Efimenko Natalya Viktorovna – Doctor of Medical Sciences, Professor, Deputy Director of Science in the FSBI “North Caucasus Federal Scientific and Clinical Center of the FMBA of Russia”, Essentuki, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. ; Abramtsova Anna Viktorovna – Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of the Department of for studying the mechanisms of action of physical factors in the Pyatigorsk Scientific and Clinical Institute of Balneology, the branch of the FSBI “North Caucasus Federal Scientific and Clinical Center of the FMBA of Russia”, Pyatigorsk, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.; Simonova Tatyana Mikhailovna – Candidate of Medical Sciences, Head Researcher of the Department of Recovery Gastroenterology in the the Pyatigorsk Scientific and Clinical Institute of Balneology, the branch of the FSBI “North Caucasus Federal Scientific and Clinical Center of the FMBA of Russia”, Pyatigorsk, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.; Semukhin Aleksey Nikolaevich – Junior Researcher of the Pyatigorsk Scientific and Clinical Institute of Balneology, the branch of the FSBI “North Caucasus Federal Scientific and Clinical Center of the FMBA of Russia”; Senior Lecturer of clinical disciplines with the course of Emergency Medicine in the Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical institute, the branch of the FSBEI of HE “Volgograd State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation, Pyatigorsk, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript..

Поиск